社区慢性病规范化管理.pptxVIP

;慢性病规范化管理工作要求

基本公共卫生服务规范

高血压和糖尿病社区综合防治工作规范

慢性病管理中的不规范

;《浙江省基本公共卫生服务规范(2013年版)》

《浙江省高血压社区综合防治工作规范(试行)》

《浙江省糖尿病社区综合防治工作规范(试行)》

《中国2型糖尿病防治指南（2010版）》

《中国高血压防治指南（2010版）》

高血压、糖尿病等慢病防治已成为基层卫生服务机构和疾控机构的重要工作内容之一。;工作指标通用定义(以高血压为例)

发现率=高血压登记患者数/辖区常住人口数*100%

管理率=高血压管理患者数/辖区估算患者数*100%

估算患者数=辖区常住成年人口数*成年人高血压患病率

（备注：成年人口比例约占总人口的80%）

浙江省2010年高血压患病率23.56%，糖尿病患病率5.94%

规范管理率=高血压规范管理患者数/管理患者数*100%

控制率=最近一次随访血压达标人数/管理患者数*100%

;来源;来源;规范管理工作要求

高血压：建档、定期随访管理（实施分级管理、随访评估和分类干预，其中每年提供至少4次面对面随访和1次较全面的健康体检）和档案填写规范（信息真实，必填项目完整且无逻辑错误）

糖尿病：建档、定期随访管理（实施随访评估和分类干预，其中每年提供至少4次面对面随访、4次免费空腹血糖检测和1次较全面的健康体检）和档案填写规范（信息真实，必填项目完整且无逻辑错误）；暂未要求分级管理，只是建议开展

;高血压筛查

分级随访管理

随访评估

分类干预

健康体检

;重点人群筛查：35岁以上首诊测血压，在册高危人群的随访监测

健康体检：新农合体检、企退职工体检等

机会性筛查：日常诊疗等

居民健康档案

其他途径：结合社区诊断、各类慢性病调查等途径识别

第一次发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，需非同日3次血压均达到诊断标准才可诊断为高血压;1）首诊概念有误

首诊：本年度第一次因不同的疾病到医疗机构来就诊

（理论上1季度的首诊比例应相当较高）

2）县级以上医疗机构未执行首诊测压制度或未利用首诊测压的信息

尽可能请卫生行政部门协调开展(利用示范区创建等)，至少内科开展35岁以上首??测血压制度

血压值大多数为相同的正常数值，需核查是否真实测量

县级以上医疗机构可利用信息化开展，定期导出疑似和患者名单上报疾控中心，反馈至基层医疗机构跟踪，按季度上报统计报表;1）疑似患者仅1次血压高就确诊（为提高发现率）

疑似患者需再择日复查2次，即非同日3次血压均达到诊断标准才可诊断为高血压

基层医疗机构建立登记制度，复查2次，确诊后建档

清理高血压患者档案：长期不服药且未采取生活方式干预，却血压控制理想的患者应予以剔除或纳入高危管理观察

;高血压患者根据血压分级和预后危险因素确定危险分层和管理级别

低危层（1级管理）

中危层（2级管理）

高危/很高危层（3级管理）

;影响高血压患者心血管预后的重要因素

;编号;血压（mmHg）

其它危险因素1级高血压2级高血压3级高血压

和病史SBP140~159SBP160~179SBP≥180

或DBP90~99或BP100~109或DBP≥110

无低危中危高危

1~2个其它危险因素中危中危很高危

≥3个其他危险因素

或靶器官损害高危高危很高危

临床并发症

或合并糖尿病很高危很高危很高危

注：来源于《中国高血压防治指南（2010年修订版）》;编号;正常高值血压（收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg），同时伴有下列一项及以上危险因素者：

⑴男性＞55岁，女性＞65岁；

⑵超重或肥胖（体重指数BMI≥24kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm）；

⑶高血压家族史（一、二级亲属）；

注：一级亲属：父母、子女和兄弟姐妹；二级亲属：(外)祖父母、(外)孙子女和堂(表)兄弟姐妹；

⑷吸烟（累积6个月以上且每日吸烟支数≥1支）；

⑸长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml且每周饮酒≥4次）；

⑹长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）；

⑺缺乏体力活动;

⑻血脂异常：胆固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白