胸腔积液的诊断与治疗.pptVIP

实验室检查PPD试验：PPD（5u）的阳性率为70%，大约50%的患者初试试验（1u）阴性，2-6周后重复呈阳性。HIV阳性患者PPD皮试阴性率为47%（HIV阴性者为12%）。痰菌：单纯胸膜炎者，痰菌的阳性率为4-7%合并肺部浸润者为28-50%胸水常规：以淋巴细胞为主的渗出液，最开始为中性粒细胞增多嗜酸性粒细胞增多（10%）和间皮细胞增多（5%）具有排除诊断价值ADA1ADA升高对于结核性胸膜炎的敏感性和特异性分别为77-100%和81-97%。ADA增加还见于脓胸、恶性淋巴瘤和类风湿。HIV阳性者ADA仍具有一定的诊断价值，而且胸水中的淋巴细胞比例和HIV阴性者差别不大2肺炎旁胸水：复杂肺炎旁胸水胸水pH值远远低于单纯性肺炎旁胸水。结合临床情况进行判断恶性胸水：胸水pH值低者胸膜固定术的成功率低，生存期短。pH低于7.28预测胸膜固定术失败的敏感性和特异性分别为56%和78%。pH7.28和pH7.28在3个月的生存率分别为39%和62%。最低的pH患者液有65%的可能胸膜固定成功，生存时间可以超过3个月321456低pH胸水的临床意义1胸水低糖：胸水葡萄糖小于60mg/dl或胸水/血葡萄糖小于0.5。2胸水葡萄糖为0的情况几乎仅见于脓胸和类风湿葡萄糖淀粉酶增高：胸水中的淀粉酶超过血清的上限或胸水/血清淀粉酶1.01主要见于胰腺炎、食管破裂、恶性胸水2少见的情况包括肺炎、异位妊娠破裂、肾积水和肝硬化3唾液淀粉酶升高，应高度怀疑肺腺癌的诊断；还可见于卵巢腺癌4淀粉酶甘油三酯浓度超过110mg/dl考虑乳糜胸01甘油三酯小于50mg/dl基本不考虑乳糜胸02介于两者之间时需要进行脂蛋白电泳确定是否存在乳糜微粒03乳糜胸临床上常表现为急性出现的大量胸水伴纵隔移位04胆固醇水平超过200mg/dl时可以呈现乳状05不能确定可进行脂蛋白电泳06胆固醇胸水常常为慢性，伴有肺萎陷，且纵隔不移位。07甘油三酯和胆固醇01SLE患者胸水ANA大于1：160或胸水/血清ANA之比大于1.0可考虑SLE所致胸水的诊断。02发现LE细胞则具有确诊价值。03RF对RA胸水的价值有限免疫学检查恶性肿瘤发生胸水，其中的细胞学阳性率为40-90%。拟恶性胸水：部分患者因为阻塞性肺不张、肺栓塞和治疗因素（放化疗）出现胸水。细胞学ADAADA增高主要见于结核、类风湿和脓胸ADA2多见于结核（占ADA活性的80%）而ADA1多见于脓胸（占ADA活性的70%）ADA不高对于结核具有很高的阴性预测价值胸水分析可以直接确诊的疾病215最常见的恶性胸水为肺癌，其次为乳腺癌胸膜恶性病变可以没有胸水存在，如恶性间皮瘤早期，以及部分转移瘤。直接侵犯胸膜4瘤栓到达脏层胸膜表面，种植到壁层胸膜（多见）3发生机制：肿瘤所致的血管通透性增加以及伴随的炎症反应6拟恶性胸水：肺栓塞、肺炎、纵隔淋巴管堵塞恶性胸水劳力性呼吸困难01咳嗽咳嗽显著者对治疗性胸穿耐受差，易发生气胸。胸痛：早期出现常见于间皮瘤，非胸膜性胸痛，随时间进展加重。癌导致胸痛常常提示累及胸壁。0602030405临床表现纵隔向健侧移动：常常需要立即胸穿，并且对胸膜固定术反应良好。纵隔不移位或向同侧移位：同侧的大气管阻塞或其他远处肿瘤转移；恶性肿瘤或淋巴结使纵隔固定；恶性间皮瘤；肿瘤巨大和大量胸水相似。影像学表现大量胸腔积液的影象学纵隔向对侧移位：多见于转移瘤大量胸腔积液的影象学大量积液，阻塞性肺不张纵隔不移位：见于肺癌和恶性间皮瘤大量胸腔积液的影象学巨大肿瘤类似于大量胸水1胸水细胞以淋巴细胞或其他单核细胞为主2中性粒细胞和嗜酸性粒细胞少见，但是不能除外肿瘤。51/3的患者pH7.30，糖60mg/dl，其原因为肿瘤负荷增加。4漏出液见于淋巴瘤或肿瘤阻塞大气道引起肺萎陷。3几乎所有的肿瘤均为渗出液诊断肺脏一旦萎陷，则胸膜固定很难成功。少量胸水并且患者耐受良好着可观察，一旦生长加速应行胸膜固定。纵隔不移位的大量胸水，强烈建议进行增强CT和超声检查。CT检查有助于选择纤支镜、胸腔镜或是经胸壁活检。大量的生长迅速的胸水应行胸膜固定。早期进行有助于防止出现肺萎陷。大约2/3的患者需要胸膜固定处理少量胸水细胞学阳性细胞学阴性原发灶明确原发灶不明化疗？胸腔镜+滑石粉吹入观察胸水进展则行胸膜固定术重复胸穿+活检胸腔镜阴性，观察滑石粉吹入少量胸水的