对护理不良事件上报系统培训.pptx

简约毕业论文答辩;;简约毕业论文答辩;用药错误：错用药、多用药、漏用药。;第一医院;简约毕业论文答辩;不良事件等级划分;不良事件等级划分;不良事件等级划分;简约毕业论文答辩;护理不良事件上报制度;护理不良事件上报制度;;发生不良事件;记录;简约毕业论文答辩;;22床患者医嘱NS100ml＋奥美拉唑40mg静脉滴注，医生要求立即输入，护士认为32床加好的也是此

药可以先挪用，结果输液后发现32床实际配置的是NS100ml＋奥拉西坦40mg，患者未诉不适。应属

于Ⅲ级事件。

;术中，巡回发现治疗台上有一只空氯化钾安瓶

急问谁用的这只药？都说没有用。这时巡回护士一看说：这好像是我刚才放下的，原来他把氯化钾当成氯化钠用来配药了，幸好还没有推药，大家都吓出了身冷汗。后来这位护士说:我是从氯化钠的盒子里拿的药,我们是否都应该把好每一关因为“我们是在和生命打交道。”

属于Ⅳ级事件

;20xx年1月25日11：00左右44床家属来治疗室说：“盐水挂完了，并说铃坏了”，实习生拿了42床黄庭顺的奥美拉唑，问是黄庭顺吗，家属含糊答应是，接液体时家属问什么作用？

回答：“护胃的”家属表示疑问：“昨天没有这瓶药”回答：“今天临时加的”并自己在输液卡上加上了这瓶药，液体快输完时，家属发现输液袋上姓名不对，来询问，发现接错液体。

;实习生

1、查对不到位，要求问：“您叫什么名字？”

2、未核对住院卡、床号、输液卡

3、病人有疑问未经核查就擅自在输液卡上写药，

带教老师未做到放手不放眼，违反了带教原则，平时有无检查学生三查七对是否真正落到实处，没有对学生的能力进行考评,带教是否言传身教。;;实习生：太依赖老师，执行一个操作应进行哪些查对不知道

带教老师：让实习生独立操作，未做到放手不放眼；平时有无培养和考核学生是否真正做到三查七对。;;;危重、大手术、新入院、老年小儿、心理障碍（烦躁、不明原因入睡困难）、潜在医疗纠纷的患者;;;

;简约毕业论文答辩