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《总额控制下的按病种分值付费评价》

xx-07-xx：5|金柚网

金柚网医疗保险早报。从xx年1月起，银川市按照宁夏回族自

治区的统一部署，先行试点总额控制下的按病种分值付费，为全区各

地级市实施按病种分值付费探索路子。

主要做法

1年度基准病种及其分值的确定

筛选临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可

控且费用稳定的病种作为基准病种。确定银川市按病种分值结算的基

准病种为“急性化脓性扁桃体炎”，icd-10编码为j03.901，次均住院

费用3015元，确定其病种分值为1000分。

2确定病种及分值

以银川市医院20

13、xx年出院病人按主要诊断国际疾病分类icd-10编码，筛选发

生20例以上的病种（占病种总数的95%），每个病种的医疗费用去掉

高低两头，测算出每个病种的平均费用，除以基准病种次均费用，计

算出各病种分值。xx年共确定了细菌性痢疾等1340个病种，xx年调

整了45个病种分值，增加了301个病种及分值。各病种分值﹦各病

种的平均住院费用÷基准病种的平均住院费用×基准病种分值。

3费用异常病例的病种分值确定

当参保人员在定点医疗机构发生的住院费用为该病种在其医疗

机构的分值达到1.5倍以上或80%以下时为费用异常病例。

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1.5倍以上的分值确定为：（该病例的住院费用÷基准病种的平均

住院费用-1.5+1）×基准病种分值。80%以下的分值确定为：该病例

的住院费用÷基准病种的平均住院费用×基准病种分值。未列入《病

种分值表》的病种为无病种分值病种。无病种分值对照的病种分值﹦

（该病种合理住院费用÷基准病种的住院费用）×基准病种分值×

90%。

4医疗机构等级系数确定

各协议医疗机构等级系数由银川市人力资源和社会保障部门组

织相关专家评定，作为协议医疗机构病种分值权重系数，反映医疗机

构之间治疗同种疾病所需次均住院费用的比例关系。xx年等级系数按

三级甲等定点医疗机构

1、其他三级定点医疗机构0.9、二级定点医疗机构0.

8、一级定点医疗机构（社区卫生服务中心）0.6、乡镇卫生院0.45

分别确定。

5预算管理

根据参保人数、缴费基数、财政补助、利息收入等因素，参照往

年资金使用情况，测算出当年可供分配的统筹基金总量。在提取10%

的风险储备金后，再提取按床日付费（精神病院）、按服务项目付费

（肾透析按人头包干）、中心现金报销、门诊大病付费、门诊统筹付

费、药品零差率补贴、异地联网即时付费等特定项目，剩余作为定点

医院住院医疗费用可分配总额。住院医疗费用可分配总额为本年度预

结算总额。

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6月预结算

依据住院医疗费用可分配总额及各医院每月出院参保病人病种

分值之和（按相应等级系数折算后的分值），计算出当月分值的具体

价格。按各医院出院病人的分值分别结算费用。

7年终决算

年度末，对各定点医疗机构结算费用进行决算。定点医院住院服

务不足病种分值的80%，医保据实结算费用；服务达到80%-100%的，

均按100%计算分值，支付费用；超过病种分值100%-150%之间的由

定点医院自负；达到150%以上的，经审核属于重大、疑难疾病的因

病施治费用的，医保予以结算。

8考核系数

反映各定点医疗机构费用的控制和质量的监管、切实保障参保人

员权益等方面实际运行数据与控制标准之间的比例关系。定点医疗机

构年度考核系数为所有考核指标的均值。考核系数影响定点医疗机构

年度决算分值，年度决算分值=发生分值×考核系数。考核指标项目

为重复住院率、人均住院费用增长率、实际报销比例。

成效分析

1遏制目录外费用，参保人员实际报销比例提高，就医负担减轻

对参保人员在各级医疗机构住院的实际报销比例作出明确设定。

职工医保：三级≥70%、二级≥80%、一级（含社区卫生服务中心和

乡镇卫生院）≥90%；城乡居民医保：三甲≥40%、其他三级≥65%、

二级≥75%、一级（含社区卫