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家庭病床建床协议书

甲方（医疗机构）：

医疗机构名称：[医院名称]

法定代表人：[法人姓名]

地址：[医院地址]

联系电话：[联系电话]

乙方（患者或家属）：

患者姓名：[患者姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

身份证号码：[身份证号]

家庭住址：[常住地址]

联系电话：[电话]

与患者关系：[家属与患者关系]

鉴于患者病情需要，经甲乙双方协商一致，就建立家庭病床事宜达成如下协议：

一、建床目的

为了方便患者治疗，提高患者生活质量，甲方根据乙方申请及患者病情评估，同意为患者建立家庭病床，提供上门医疗服务。

二、建床期限

本次家庭病床建床期限自[开始日期]起至[结束日期]止。期满后如需继续建床，应重新办理申请手续。

三、服务内容

1.甲方指派专业医护人员定期上门为患者提供医疗服务，包括但不限于病情评估、体格检查、伤口换药、注射、输液、采血送检、康复指导、健康咨询等。

2.根据患者病情需要，制定个性化的治疗方案，并及时调整治疗措施。

3.提供必要的医疗护理用品及设备的使用指导。

四、双方权利与义务

甲方权利义务：

1.权利：

有权要求乙方如实提供患者的病史、病情及其他相关信息，以便制定合理的治疗方案。

对患者的治疗及护理情况进行记录，作为医疗档案保存。

2.义务：

按照约定的时间和服务内容为患者提供上门医疗服务，确保医疗质量和安全。

医护人员应具备相应的资质和专业技能，遵守职业道德规范，尊重患者隐私。

如遇紧急情况，应及时指导乙方采取应急措施，并协助联系转诊事宜。

乙方权利义务：

1.权利：

有权了解患者的病情及治疗方案，对医疗服务提出合理的意见和建议。

要求甲方医护人员遵守医疗规范和职业道德，保护患者隐私。

2.义务：

如实向甲方提供患者的病史、病情及其他相关信息，不得隐瞒或谎报。

配合甲方医护人员的工作，按照医嘱为患者提供必要的护理和生活照料。

妥善保管甲方提供的医疗护理用品及设备，如有损坏或遗失，应照价赔偿。

按照规定支付家庭病床相关费用，费用标准及支付方式按照[具体规定]执行。

五、费用结算

1.乙方应按照甲方规定的收费标准支付家庭病床服务费用。费用包括但不限于诊疗费、护理费、药品费、检查检验费等。

2.结算方式：[具体结算方式，如按次结算、定期结算等]。乙方应在每次结算时或规定的结算周期内，将费用支付给甲方。

六、协议变更与解除

1.经甲乙双方协商一致，可以变更或解除本协议。

2.如患者病情发生重大变化，不适合继续家庭病床治疗，甲方有权解除本协议，并协助乙方办理转诊手续。

3.如乙方未按照本协议约定支付费用，经甲方催告后在合理期限内仍未支付的，甲方有权解除本协议，并要求乙方承担相应的违约责任。

七、违约责任

1.甲方未按照本协议约定提供医疗服务，给患者造成损害的，应承担相应的赔偿责任。

2.乙方未如实提供患者信息或未配合甲方工作，导致医疗事故或其他不良后果的，由乙方承担相应责任。

3.如一方违反本协议约定，应向对方支付违约金人民币[X]元。如违约金不足以弥补对方损失的，违约方还应承担赔偿责任。

八、争议解决

本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

九、其他条款

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方（盖章）：__________________

法定代表人或授权代表（签字）：______

签订日期：______年____月____日

乙方（签字）：__________________

签订日期：______年____月____日