甲状腺癌的规范化治疗.pptVIP

超声恶性风险分层高度可疑恶性(恶性风险70%～90%)，当结节大于1cm时应进行诊断性FNA，排除或证实为恶性；结节小于1cm时，应密切随访，不主张行积极行FNA；中度可疑恶性(恶性风险10%～20%)，当结节大于1cm时应进行诊断性FNA，排除或证实为恶性；低度可疑恶性(恶性风险5%～10%)，当结节大于1.5cm时可行FNA（弱推荐），15%～20%的甲状腺癌为等回声或高回声，且大部分为滤泡癌和滤泡型乳头状癌；极低度可疑恶性（恶性风险小于3%），此类结节大于2.0cm可行FNA（弱推荐）；良性结节主要为囊性结节，不需要行FNA,＞4cm或者出现压迫症状时可行手术治疗。P.S如果1个结节做过２次FNA，２次都提示良性，则没有必要再对这个结节进行超声监测(强烈推荐，中等质量证据)。TNM分期TNMT1肿瘤直径≤2cmN0M0T2原发肿瘤直径为2~4cmN1a肿瘤转移至VI区(气管前、气管旁和喉前淋巴结)T3原发肿瘤直径4cm,肿瘤局限在甲状腺内或有任何大小伴有最小程度的腺外浸润（如侵犯胸骨甲状肌或甲状腺周围软组织）M1T4a肿瘤蔓延至甲状腺包膜以外,并侵犯皮下软组织、喉、气管、食管或喉返神经T4b肿瘤侵犯椎前筋膜或包裹颈动脉或纵隔血管N1b肿瘤转移至单侧、双侧、对侧颈部或上纵隔淋巴结髓样癌分期，同DTC≥45岁治疗4DTC的治疗三部曲手术治疗术后131I治疗TSH抑制治疗DTC手术治疗原则DTC手术中，选择性应用全/近全甲状腺切除术或甲状腺叶+峡部切除术。病灶手术治疗原则原发灶根据肿瘤大小、有无侵犯周围组织、患者性别和年龄、家族史和既往史、各种术式的利弊和患者意愿，细化外科处理原则，合理制定手术方案转移淋巴结根据中央区淋巴结转移数目、患者年龄等决定颈部淋巴结清扫范围指南推荐：手术适应证术式全/近全甲状腺切除术甲状腺叶+峡部切除术适应证?童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史?原发灶最大直径＞4cm?多癌灶?不良病理亚型?已有远处转移?伴双侧颈部淋巴结转移?伴腺外侵犯?局限于一侧腺叶内的单发DTC，且肿瘤原发灶≤1cm、复发危险度低?无童年期头颈部放射线接触史?无颈部淋巴结转移和远处转移?对侧腺叶内无结节相对适应证?肿瘤最大直径介于1～4cm,伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节?局限于一侧腺叶内的单发DTC，且肿瘤原发灶≤4cm、复发危险度低、对侧腺叶内无结节?微小浸润性FTC2015ATA指南复发危险分层低风险分层中风险分层高风险分层1.合并少量淋巴结转移（如cN0，但是病理检查发现≤5枚微小转移淋巴结，转移灶最大直径均0.2cm）。2.甲状腺内的滤泡亚型甲状腺乳头状癌。3甲状腺内的分化型甲状腺滤泡癌合并轻微被膜或者血管侵犯以及。4.甲状腺内微小乳头状癌不论BRAF突变是否阳性，都属于低风险分层。原指南中：显微镜下侵及甲状腺周围软组织，侵犯血管，核素治疗后甲状腺床外仍存在摄碘病灶，高侵袭性组织类型。新版指南：1.淋巴结转移（病理检查发现5枚转移淋巴结，转移灶最大直径均3cm）；2.BRAF突变阳性的甲状腺腺内乳头状癌（直径1~4cm）；3.BRAF突变阳性的多灶的甲状腺微小癌合并腺外浸润。原指南中：包含明显的腺外浸润，癌肿未完整切除，证实存在远处转移，以及术后高Tg水平提示远处转移者。新版指南特别提出：1.合并较大淋巴结转移（任何淋巴结转移灶直径3cm）；2.甲状腺滤泡癌突破被膜侵及血管均属于高风险分层。术后131I治疗131I治疗目的降低复发率、提高DTC患者生存率、有利于DTC随访131I清甲治疗采用131I清除DTC术后残留的甲状腺组织131I清灶治疗采用131I清除手术不能切除的DTC转移灶131I治疗的适应证131I治疗适应证清甲治疗?除所有癌灶＜1cm且无腺外浸润、无淋巴结和远处转移的DTC外，均可考虑131I清甲治疗清灶治疗?无法手术切除、但具备摄碘功能的转移灶（包括局部淋巴结转移和远处转移）131I治疗实施给药途径一次空腹口服给药剂量清甲治疗低中危：30mCi高危：150mCi清灶治疗经验剂量：100～200mCi隔离时间住院隔离3～5天P.S清甲一般于术后1月内进行，服药前2周期内禁口服甲状腺激素，清甲治疗后24～72小时内开始（或继续）L-T4治疗。TSH抑制治疗TSH抑制治疗抑制TSH水平?正常低限或低限以下?检测不到抑制DTC细胞生长?避免复发?降低死亡率