例高血压合并下肢深静脉血栓患者的病例讨论.pptxVIP

临床药学办公室

惠红岩

内容提要

内容提要

病情摘要

01

问题

02

讨论

03

主诉

01

间断头晕、耳鸣1月余。（女，50岁，BMI26.56，无烟酒史等）

现病史

02

患者1月前无明显诱因出现头晕、耳鸣伴头痛，未在意，未治疗。此后上述症状间断再发，门诊测血压180/110mmHg。

既往史

03

家族史

04

父亲患“黄疸型肝炎”去世，母亲患“心脏病”去世；1姐3弟，均体健。

过敏史

05

服用“华法林”过敏

查体

06

体温37.8℃，心率98次/分，呼吸22次/分，血压136/78mmHg。心律齐，心音有力，双下肢无水肿。

病情摘要

“高血压”病史6年，最高血压达180/110mmHg，口服“硝苯地平缓释片”控制血压，自诉血压控制不佳。5年前因“左下肢静脉曲张”于我院行手术治疗。10余天前因“左下肢深静脉血栓形成”于我院介入科行溶栓治疗，下肢水肿好转后出院。

1、高血压病3级极高危组；

2、左下肢深静脉血栓形成；

3、静脉曲张术后

1、高血压病3级极高危组

高血压脑病？

2、左下肢静脉血栓形成

3、左侧静脉曲张术后

辅助检查

WBC6.1×109/LRBC4.13×1012/L，HGB106g/L↓，PLT374×109/L↑，淋巴细胞比率18%↓，中性粒细胞比率77%↑，嗜碱性粒细胞比率1%，血小板容积0.280↑

K+4.01mmol/L，Na+136mmol/L↓，尿素4.27mmol/L，肌酐47.2umol/L，尿酸320umol/L，谷草转氨酶24U/L，乳酸脱氢酶325U/L，α-羟丁酸脱氢酶324U/L↑，肌酸激酶38U/L，CKMB11U/L。葡萄糖4.97mmol/L，总蛋白73.4g/L，白蛋白48.2g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷氨酰转肽酶25U/L，碱性磷酸酶133U/L。

总胆固醇3.22mmol/L，甘油三酯1.59mmol/L，载脂蛋白A10.96g/L，载脂蛋白B0.71g/L，高密度脂蛋白0.86mmol/L，低密度脂蛋白2.03mmol/L。

凝血酶原时间12.8sec，国际标准化比值1.07，纤维蛋白原272.3mg/dl，凝血酶时间21.1sec↑，D-二聚体2.3ug/ml↑

心肌呈缺血型改变

A

初始主要治疗药物

双下肢静脉超声

入院第二天

入院第三天

入院第九天

入院第六天

T33.41pg/ml

T41.25ng/dl

超敏促甲状腺素1.226uIU/ml

1、各房室腔大小及大血管内径正常；2、室间隔及左室厚壁厚度正常，室壁运动良好；3、各瓣膜厚度正常，弹性良好；4、彩色血流未见明显异常。

左侧髂总静脉、髂外静脉、股静脉、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉血栓。

PT:17.5sec

INR:1.45

APTT:28.5sec

TT:23.4sec

FIB:229.7mg/dl

PT:12.8sec，INR:0.94

APTT:29sec

TT:18.3sec

FIB:273mg/dl

甲功三项

心脏超声

凝血功能

停用

阿司匹林肠溶片

氯吡格雷片

加用

华法林片3mgqd

医嘱变更

凝血功能

入院第十二天

医嘱变更

停用

低分子肝素钙注射液

入院第十三天

凝血功能

PT:21.7sec

INR:1.79

APTT32.6sec

TT：21.7sec

FIB217mg/dl

医嘱变更

华法林3.75mgqd

入院第十六天

PT:26sec

INR:2.13

APTT35.5sec

TT：21.9sec

FIB217mg/dl

病情摘要

问题

讨论

内容提要

1、是因为高血压极高危患者需要一级预防吗？合理吗？

2、是因为华法林过敏，使用双抗代替华法林抗凝治疗吗？合理吗？

3、华法林过敏（患者主诉），抗凝治疗应该如何进行？

1、是否合理？

2、联用时间有要求吗？

病情摘要

问题

讨论

内容提要

一

从血栓类型看华法林抗凝治疗的必要性

抗血小板治疗代替不了抗凝治疗，该患者的初始的双抗治疗不合理也没有必要

01

必要时的抗血小板和抗凝治疗联用是可行的，联合时间1-6个月，INR值应控制在2-2.5

02

低分子肝素和华法林的重叠使用是合理的，时间是5d以上，目的是快速达标

03

小结

二

从华法林过敏看问诊的重要性

D

C

B

A

华法林过敏

问诊鉴别

是（真实且不耐受）

否(/可耐受）

E

换用新型抗凝药

F

继续使用，密切观察

PK

50元/日均

5元/日均

超说明书用药

84元/日均

药品不良反应的关联性评价是药师需要掌握的基本技能

03

对患者依从性的提高方面要高度重视“经济”

02

药师问诊，尤其是对不良反应的再确定是重要且有意义的

01

小结

THANKYOU