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家庭经济困难学生认定申请表

学校：院系：专业：年级：班级：

基本情况

姓名

性别

出生年月

籍贯

身份证号码

家庭人口

手机号码

家庭通讯信息

详细通讯地址

邮政编码

家长手机号码

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入:元。

家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外事件：。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。

其他情况：。

个人承诺

承诺内容：

学生本人(或

监护人)

签字

注：1.本表用于《湖北省家庭经济困难学生认定工作实施办法》第九条规定的第七类学生。

2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。

3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”