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附件1：
广东省义务教育阶段辍学学生情况报告表
（本表由班主任填写）
县（市、区）：学校名称：
身份证号出生年月日
学籍号班级
现名曾用名性别民族
家庭住址邮码
户籍地址邮码
学生类别(打√)1.普通学生；2.特殊教育学生。
学生户口性质(打√)1.农业居民户；2.非农业居民户
学生户籍(打√)1.本县（市、区）；2.本省其他县（市、区）；3.外省市区
姓名与学生关系工作单位联系电话
家庭主要成员
辍学起始时间复学起始时间
辍学学生家庭经济状况(打√)辍学学生在校学习成绩情况(打√)
1.贫困2.中等3.较好4.富裕1.后进2.中等3.良好4.优秀
辍学学生当前情况(选其中一项打√)
1.进入企事2.在家族企5.在家照顾
3.无照经商4.回乡务农6.赋闲在家7.其他8.情况不明
业单位就业业帮手亲人
1.在本省的：广州、深圳、珠海、汕头、佛山、韶关、河源、梅州、惠州、汕
辍学学生去向
尾、东莞、中山、江门、阳江、湛江、茂名、肇庆、清远、潮州、揭阳、云
(打√)
浮；2.在省外；3.去向不明。
辍学学生所在的具体县（市、区）、乡
镇及单位名称
辍学及动员复学过程的简要情况
报告人（班签名：教务负责人签名：
主任）审核
年月日年月日
说明：1.凡义务教育阶段学生未经请假不回校上课超过5天的应当填写本登记表。
2.本表一般由班主任填写经教务负责人审核报学校。
3.本登记表应作为学生学籍档案由学校永久保管，不得销毁。
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