原创力文档- 1、本文档共3页，可阅读全部内容。
- 2、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 6、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
超声病历总结怎么写范文
超声病历总结是医生在完成超声检查后的一项重要工作，
通过总结超声图像和数据，对患者的病情进行准确描述，对医
疗决策、疾病诊断和治疗方案的制定起到关键作用。本文将介
绍一篇范文，帮助读者了解超声病历总结的写作要点和注意事
项。
病历总结范文：
患者：男性，54岁
主诉：右上腹疼痛2周
现病史：患者于2周前出现右上腹间歇性疼痛，无放射痛。
疼痛程度逐渐加重，伴有恶心、呕吐，较为频繁，没有腹泻或
便秘。
既往史：无消化系统疾病史，无手术史，无过敏史。
体格检查：患者面色正常，体温36.8℃，血压
135/80mmHg，腹部压痛明显，肝肋下未触及。
实验室检查：
1.血常规：白细胞计数正常。
2.肝功能：ALT40U/L，AST35U/L，总胆红素1.2mg/dL。
3.甲胎蛋白：正常范围。
4.肝炎病毒血清学检查：阴性。
5.腹部超声检查（2019年1月15日）：
1）肝脏：肝脏大小正常，包膜光滑，未见明显占位性
病变。肝内结构均匀，肝内外胆管未见扩张。
2）胆囊：胆囊形态正常，大小正常，壁厚规则。
3）胰腺：胰腺形态正常，大小正常，无明显异常回声
或占位性病变。
4）肾脏：双肾大小正常，肾实质回声均匀，集合系统
未见明显异常。
5）脾脏：脾脏大小正常，包膜光滑，未见明显占位性
病变。
6）胃肠道：未见明显异常。
超声病历总结：
本次超声检查显示患者的肝脏、胆囊、胰腺、肾脏和脾脏
等器官形态和大小正常，未见明显异常回声或占位性病变。血
常规结果正常，肝功能指标轻度升高。
根据患者的主诉、体格检查、实验室检查及超声检查结果，
排除了肝脏、胆囊、胰腺、肾脏和脾脏等常见疾病，暂无明确
诊断。建议进一步检查以排除其他疾病。
讨论：
该患者主诉右上腹疼痛2周，伴有恶心、呕吐，腹部压痛
明显。超声检查未发现肝胆胰脾等器官异常，血常规及甲胎蛋
白水平正常。根据临床表现和检查结果，需要进一步排查其他
疾病，如消化道溃疡、胆路系统结石、胰腺炎等。
结论：
本次超声检查未发现明显异常，需结合其他检查结果进一
步明确诊断。
这篇范文总结了超声病历的重要内容，包括患者基本信息、
主诉、现病史、既往史、体格检查、实验室检查结果以及超声
检查结果。总结部分明确指出超声检查未发现明显异常，并提
出进一步检查以排除其他疾病的建议。此外，范文还对病例进
行了讨论，分析了可能的诊断和进一步的治疗方案。
在撰写超声病历总结时，医生需要准确描述超声结果，遵
循规范化的写作要求，确保内容客观、准确。此外，还应结合
其他临床信息，进行综合分析和讨论，为患者提供更准确的诊
断和治疗方案
根据患者的症状描述、体格检查和超声检查结果，目前无
法确定明确的诊断。血常规结果正常，肝功能指标轻度升高，
但没有发现明显的肝胆胰脾等器官异常。建议进一步检查以排
除其他疾病，如消化道溃疡、胆路系统结石、胰腺炎等。综合
分析患者的临床情况，并结合其他检查结果，将有助于更准确
地明确诊断并制定相应的治疗方案
文档评论（0）