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结直肠癌肝转移

的诊断和治疗

概况结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一初次诊断时10%~25%的患者有肝转移1/4转移灶呈单结节或局限于单个肝叶或肝段可手术的患者40%~70%出现肝转移30%为唯一的复发转移的部位

胃肠肿瘤结直肠癌30%肝转移是唯一的首发转移其他（胃癌、胰腺癌）局部复发和远处转移同时存在其他肿瘤经常伴有其他部位的转移为手术切除转移灶提供前提12345结直肠癌肝转移的特点

CEAB超CT（胸、腹）MRI（肝内血管解剖）PET综合判断手术切除的可行性肝转移的诊断

结直肠癌同时有肝脏转移的患者01单一转移灶未经切除1年生存率72％3年生存率17％02多发转移灶1年生存率25％3年生存率1％03生存率与肝脏受累程度呈负相关结直肠癌肝转移的自然病程（1）

结直肠癌肝转移的自然病程（2）生存率与肝脏受累程度呈负相关肝脏为唯一转移部位的252例患者1年生存率3年生存率广泛转移40％4％单侧多发60％5％单一67％21％

01化疗02手术03其他局部治疗手段治疗手段

化疗5-FuOxaliplatinIrinotecanCetuximabBevacizumabRR＞50%，延长生存期

手术和化疗的顺序存在争论国外多采用先手术术前化疗优点：对化疗的敏感性可能减少不必要的手术缺点：增加手术的合并症

肝解剖的进步手术技术和围手术期的进步影像的进步（CT、MRI、PET、IOUS）其他治疗效差部分患者术后获得长期生存背景手术（1）

手术后的5年生存率28%~50%术中超声发现隐匿肝转移的敏感性达98%,避免不必要的手术切除所有的转移灶增加手术的安全性(肿瘤和血管的关系)禁忌症同时存在不可切除的肝外转移灶、periportalnode转移、原发病灶未控制手术（2）

输入标题肝转移灶的数目、大小、位置输入标题输入标题输入标题阳性切缘(10mm)2无瘤生存期的长短原发肿瘤的分期143影响手术远期疗效的因素

结直肠癌肝转移术后的5年生存率研究组病例数5年生存率％12－3＞3Toronto1234717Pittsburgh204453040Mayo280312923Memorial465473168Unitedstates789373718

结直肠癌肝转移的预后因素预后因素5年生存率％P预后因素5年生存率％P年龄＜60280.06切除个数＜4300.0001≥6027≥414肿瘤大小＜5cm300.002切缘≥1cm320.0006≥5cm26≥1cm16原发肿瘤期别B350.001CEA＜570*0.0001C21＞3056*无瘤生存期＜2年260.002*为2年生存率≥2年32

I期：肿瘤局限且边缘清晰01II期：主要血管或胆管受累或区域性扩散02III期：转移至淋巴结或区域外的部位033年生存率I期66％II期58％III期004术后分期系统

提高结直肠癌肝转移手术疗效的办法严格选择手术患者对术后复发危险性较高的患者进行有效的辅助治疗

010203041～3个转移灶，手术是唯一的可获得25％5年生存率的手段肝双叶转移，如可切除仍可手术同时有原发灶和肝转移，如只有1～3个转移，两者均手术仍有20％的5年生存率≥4个转移灶，不推荐手术切除，但可做为研究原发肿瘤为Duke’C为预后差的因素，不影响手术同时有其他远处转移，应不手术，但如同时均为局限转移并也可手术，仍可考虑手术0506结直肠癌肝转移的手术指征

肝动脉灌注化疗Hepaticcryosurgery放疗Radiofrequencyablation无水乙醇局部注射肝动脉栓塞010203040506其他

理论基础：转移瘤主要为肝动脉供血肝动脉给药肿瘤内药物浓度显著提高全身副作用小，肝胆毒性大，易溃疡技术问题8个随机临床研究HAI有效率42％～64％全身化疗0～38％多种因素影响对生存期的解释肝动脉灌注化疗（HAI）

RadiofrequencyAblation（1）原理：细针插入－电流－热方式：腹腔镜或经皮或剖腹手术Curley报道123例不能手术患者169个肝转移灶，中位直径3.4cm无治疗相关死亡不良反应发生率2.4%中位随访15个月，局部复发率1.8%(3个)34例患者出现新的转移

1Italy，117例不能手术患者179个肝转移灶，转移灶直径0.9cm～9.6cm2均为经皮穿刺3中位生存期36个月42、3年生存率分别为93％、69％和4