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河南省夏邑县人民医院

科室：感染一科姓名：李留刚性别：男年龄：40岁住院号：9643

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2011.6.27.20:30转入记录

患者李留刚，男，40岁，2011.6.3.9:30以“脾亢脾大”为诊断入住，2011.6.6在我院普外科行“脾切除术”，术后出现发热，波动在36.6-38.9℃左右，应用退热药后可退热，数小时后再度升高。左旁正中切口有约3cm左右未愈合切口，引流口愈合佳。遂经内二科赵玉副主任医师会诊后以“1.脾脾切除术后26天2.发热原因待查3.门静脉血栓形成”转入我科治疗，神志清，精神差，述感腹胀、腹部轻微压疼，夜间休息差，小便3次，呈黄色，大便1次，呈浅黄色。T:36.8℃，P:90次/分，R:20次/分。头颅五官发育无畸形，睑结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，口腔咽部及双侧颊粘膜可视及多个白色斑块，颈部软无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓外观发育正常，双肺呼吸音粗糙，心脏检查未见明显异常。腹平软，腹左侧旁正中切口有约3cm左右未愈合，引流口愈合佳，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹部压痛，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次／min，未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲，四肢外观无畸形，活动自如，神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。转入后检验血细胞分析：WBC7.65×109/L，RBC3.63×1012/L，PLT237×1012/L，Lymph#0.9×109/L，Lymph%11.8%，Mid%14.2%，HGB106g/L，余同入院。快速血糖（餐后）15mmol/L.赵玉副主任医师指示：给予抗感染应用阿奇霉素和左氧氟沙星、氟康唑等治疗。明天进一步检查，必要时会诊，酌情调整治疗方案。病情较重，进行病重告知。

医师：

2011.6.28.8:30赵宇副主任医师查房记录

今随赵宇副主任医师查房，神志清，精神差，患者述仍发热最高达38.9℃，进食可，夜间休息差，小便3次，呈黄色，大便1次，呈浅黄色。T:38.5℃，P：90次/分，R:20次/分。头颅五官发育无畸形，睑结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，口腔白斑减少，颈部软无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓外观发育正常，双肺呼吸音粗糙，心脏检查未见明显异常。腹平软，腹左侧旁正中切口有约3cm左右未愈合，引流口愈合佳，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹部压痛，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次／min，未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲，四肢外观无畸形，活动自如，神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。目前应用三代头孢和三代喹诺酮类、抗真菌药物、清热解毒等治疗，继续完善检查，明确诊断。

副主任医师：医师：

2011.6.29.10:30赵宇副主任医师查房记录

今随赵宇副主任医师查房，神志清，精神差，患者述感腹胀，夜间休息差，小便3次，呈黄色，大便1次，呈浅黄色。T:38.5℃，P:80次/分，R:20次/分。头颅五官发育无畸形，睑结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，口腔白斑减少，颈部软无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓外观发育正常，双肺呼吸音粗糙，心脏检查未见明显异常。腹平软，腹左侧旁正中切口有约3cm左右未愈合，引流口愈合佳，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹部压痛，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次／min，未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲，四肢外观无畸形，活动自如，神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。检验结果肝功示：TBIL12.9umol/L,DBIL5.6umol/L,ALT59u/L，AST40u/L，ALP140u/L，r-GT110u/L。肾功能：CRE67umol/L，BUN3.4mmol/L，UA156umol/L。生化：GLU5.3mmol/L，CHO3.8mmol/L，TG0.7mmol/L。电解质：钾3.56mmol/L，钠142.6mmol/L，氯103.2mmol/L。血凝四项：PTs17.1s,PT﹪57.5﹪，INR1.63，APTT40.4s，TT14.1s,FIB292.8mg/dL.血沉：31mm/h。AFP：阴性。赵主任查房意见:以上检验结果未能明确发热原因，患者目前持续发热原因未明，目前