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《细则》规定100%的条款
（78款）
1.医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。
2.全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。
3.贯彻培训及考核计划,在岗人员参与“三基”培训覆盖率100%
o
4.在岗人员参与“三基”考核合格率100%
o
5.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一,医师知晓率100%
o
6.手术分级授权管理，手术医师知晓率100%。
7.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序,并贯彻。手术医师知晓率
100%。
8.知情批准书签署规范，内容完整,合格率100%
o
9.手术记录和病程记录及时、完整,合格率100%。
10.肿瘤手术切除组织送检率100%
o
11.手术离体组织送检率100%o
12.术前准备制度贯彻,执行率100%。
13.涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%。
14.手术核查、手术风险评估执行率100%
o
15.执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化
学品等特殊药品的存放区域、标记和贮存方法相关规定,符合率100%
o
16.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示
标记”，符合率100%
o
17.每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准,监
管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率100%。
18.出院患者有出院小结，重要内容记录完整,与住院病历记录内容保持一致。
连续改善有成效，出院小结100%规范。
19.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，手术医师知晓率100%
o
20.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序，麻醉医师知晓率100%。
21.有麻醉过程中的意外与并发症解决规范与流程，麻醉医师知晓率100%。
22.有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。评估与讨论的病历记录完整性1
00%
o
23.履行麻醉知情批准。知情批准书内容完整性100%o
24.麻醉师参与手术安全核查并签字达100%
o
25.麻醉单及相关记录真实、准确、完整,符合规范,合格率100%。
26.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%
o
27.急诊高危患者收住院比例(?%)o
28.相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。
29.医务人员传染病防治知识与技能考核合格率100%
o
30.医务人员传染病处置流程知晓率100%
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