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自测健康评定量表(SRHMS)

（Self-ratedHealthMeasurementScaleVersionl.0）

指导语：

自测健康是指您本人对自己健康状况的主观评价和期望，自测健康评定是目前国际上比较流行的健康测量方法之一,能够及时、全面、准确地了解您自身的健康信息并为您的健康保护提供帮助！

本量表由48个问题组成，问的都是您过去四周内的有关情况。每个问题后面有一个划分为10个刻度的评分等级，请逐条在您认为适当的位置以“P”号在标尺上作出标记。（请注意每个标尺上只能划上一个“P”号）

例如：您的睡眠怎么样？

非常差012345P678910非常好

下面请您先填上您的基本信息，然后逐条阅读并认真作出回答，谢谢您的参与！

性别________年纪________专业__________

1、您的视力怎么样?012345678910

2、您的听力怎么样?012345678910

3、您的食欲怎么样?012345678910

4、您的胃肠部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗?0123456789--10

5、您容易感到累吗?012345678910

6、您的睡眠怎么样?012345678910

7、您的身体有不同程度的疼痛吗?012345678910

8、您自己穿衣服有困难吗?012345678910

9、您自己梳理有困难吗?012345678910

10、您承担日常的家务劳动有困难吗?012345678910

11、您能独自上街购买一般物品吗?012345678910

12、您自己吃饭有困难吗?012345678910

13、您弯腰、屈膝有困难吗?012345678910

14、您上下楼梯（至少一层楼梯）有困难吗?012345678910

15、您步行半里路有困难吗?012345678910

16、您步行三里路有困难吗?012345678910

17、您参加能量消耗较大的活动（如剧烈的体育锻炼、田间体力劳动、搬重物移动等）有困难吗?

012345678910

18、与您的同龄人相比，从总体上说，您认为自己的身体健康状况如何?

012345678910

19、您对未来乐观吗?012345678910

20、您对目前的生活状况满意吗012345678910

21、自己有信您对心吗?012345678910

22、您对自己的日常生活环境感到安全吗?012345678910

23、您有幸福的感觉吗?012345678910

24、您感到精神紧张吗？012345678910

25、您感到心情不好、情绪低落吗？012345678910

26、您会毫无理由地感到害怕吗？012345678910

27、您对做过的事情经反复确认才放心吗？012345678910

28、与别人在一起时，您也感到孤独吗？012345678910

29、您感到坐立不安、心神不定吗？012345678910

30、您感到空虚无聊或活着没有什么意义吗？012345678910

31、您的记忆力怎么样？012345678910

32、您容易集中精力去做一件事吗？012345678