医保工作管理规定2024年.docx

文件名

医保工作管理规定

文件编号

QMS-ZD-020

版本号

V1.0

编制日期

2024年9月11日

发布日期

2024年11月11日

编制

张小

审核

张中

批准

张大

一、总则

1、为规范医保门诊服务行为，保障参保人员权益，确保医保基金安全合理使用，根据国家和地方医保相关法律法规及政策，结合本医疗机构实际情况，制定本管理制度。

2、本制度适用于本医疗机构所有涉及医保门诊业务的科室、部门及工作人员。

二、医保门诊就诊流程管理

1、挂号环节

1.1医保患者持医保卡或医保电子凭证到挂号处挂号，挂号人员应通过医保信息系统验证患者身份信息，包括姓名、性别、年龄、医保卡号、参保状态等，确保信息准确无误后进行挂号操作，并在挂号票据上标注医保类型（如职工医保、居民医保等）。

1.2对于首次在本门诊就医的医保患者，应要求其填写医保门诊患者基本信息登记表，详细记录患者家庭住址、联系电话、工作单位（如有）、疾病史等信息，以便建立完整的医保门诊档案。

1.2如遇医保卡或医保电子凭证无法正常读取等情况，挂号人员应先为患者进行自费挂号，并告知患者及时到医保经办机构解决卡片问题，待患者医保信息可正常识别后，再由医保办协助办理医保挂号信息补录及费用调整手续。

2、就诊环节

2.1患者持挂号凭证到相应科室就诊，接诊医生首先应再次核对患者医保身份信息，确认无误后开始问诊。在诊疗过程中，医生需按照医保目录规定和临床诊疗规范为患者提供医疗服务，优先选择医保目录内的检查、检验、治疗项目和药品。

对于医保目录外的项目或药品，医生必须在使用前向患者详细说明情况，包括项目或药品的名称、用途、费用、医保报销政策以及可能的替代方案等，并取得患者的书面知情同意（签署自费项目同意书）。

2.2医生应规范书写门诊病历，详细记录患者的病情诊断、检查检验结果、治疗方案、用药情况等信息，确保病历内容完整、准确、清晰，能够真实反映患者的诊疗过程，为医保费用结算和后续监管提供依据。

3、结算环节

3.1患者完成诊疗后，持处方、检查检验申请单等就诊凭证到收费处进行结算。收费人员根据医保政策和患者的实际诊疗费用，通过医保信息系统进行费用结算操作，计算医保报销金额和患者自付金额。

3.2结算过程中，收费人员应向患者提供详细的费用清单，包括总费用、医保报销费用、自费费用等各项明细，并耐心解答患者关于费用结算的疑问。患者支付自付部分费用后，收费人员打印发票和医保结算凭证，患者即可离院。

3.3如遇医保系统故障或其他特殊情况导致无法正常结算时，收费人员应立即向医保办报告，医保办协调信息科等相关部门进行处理。同时，向患者做好解释工作，并按照自费患者结算流程先收取患者全部费用，待系统恢复正常后，再为患者办理医保报销手续，退还多收的费用或进行费用调整。

三、医保门诊用药管理

1、处方开具规范

1.1医生应根据患者病情诊断和医保用药目录合理开具处方，处方内容应包括患者姓名、性别、年龄、医保卡号、药品名称、剂型、规格、数量、用法用量、用药天数等信息，确保处方书写规范、完整、准确。

1.2严格遵守医保用药目录限制条件，如药品的适应证、限用人群、限用量等规定。对于超出医保目录范围用药或违反限用规定用药的情况，医保办将不予审核通过，并追究相关医生的责任。

1.3同一患者在同一天内就诊，原则上不得开具相同药理作用的多种药品，避免重复用药和过度医疗。如需联合用药，医生应在病历中详细说明用药理由和必要性。

2、药品调配与发放

2.1药房工作人员在接到处方后，应首先审核处方的规范性和合法性，包括患者身份信息、医生签名、处方内容等是否符合要求，以及处方用药是否在医保目录范围内且符合用药规定。审核无误后，按照处方调配药品。

2.2在药品发放环节，药房工作人员应再次核对患者身份信息与处方信息是否一致，向患者交代药品的用法用量、注意事项、不良反应等信息，并将药品使用说明书一并交给患者。对于医保报销的药品，应在药品包装上标注医保标识，以便患者识别。

3、医保目录药品管理

3.1药剂科应建立医保目录药品数据库，并定期与医保经办机构提供的药品目录进行核对和更新，确保本门诊医保用药信息与医保政策保持一致。

3.2加强医保目录药品的库存管理，合理控制药品库存数量，避免因缺货导致患者无法正常使用医保药品。对于短缺的医保目录药品，应及时向医保办和采购部门报告，采购部门积极协调供应商尽快补货，并向患者做好解释工作。

四、医保门诊检查检验管理

1、检查检验项目申请

1.1医生根据患者病情需要申请检查检验项目时，应优先选择医保目录内的项目。在开具检查检验申请单时，需详细注明患者的病情诊断、检查检验目的、项目名称、检查部位等信息，确保申请单内容规范、完整。

1.2对于医保目录外的检查检验项目，医生应向患者充分