医保门诊管理制度2024年.pdf

文件名医保门诊管理制度文件编号QMS-ZD-019

版本号V1.0编制日期2024年9月11日发布日期2024年11月11日

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一、总则

1、为规范医保门诊服务行为，保障参保人员权益，确保医保基金安全合理使用，

根据国家和地方医保相关法律法规及政策，结合本医疗机构实际情况，制定本管

理制度。

2、本制度适用于本医疗机构所有涉及医保门诊业务的科室、部门及工作人员。

二、医保门诊就诊流程管理

1、挂号环节

1.1医保患者持医保卡或医保电子凭证到挂号处挂号，挂号人员应通过医保信息

系统验证患者身份信息，包括姓名、性别、年龄、医保卡号、参保状态等，确保

信息准确无误后进行挂号操作，并在挂号票据上标注医保类型（如职工医保、居

民医保等）。

1.2对于首次在本门诊就医的医保患者，应要求其填写医保门诊患者基本信息登

记表，详细记录患者家庭住址、联系电话、工作单位（如有）、疾病史等信息，

以便建立完整的医保门诊档案。

1.2如遇医保卡或医保电子凭证无法正常读取等情况，挂号人员应先为患者进行

自费挂号，并告知患者及时到医保经办机构解决卡片问题，待患者医保信息可正

常识别后，再由医保办协助办理医保挂号信息补录及费用调整手续。

2、就诊环节

2.1患者持挂号凭证到相应科室就诊，接诊医生首先应再次核对患者医保身份信

息，确认无误后开始问诊。在诊疗过程中，医生需按照医保目录规定和临床诊疗

规范为患者提供医疗服务，优先选择医保目录内的检查、检验、治疗项目和药品。

对于医保目录外的项目或药品，医生必须在使用前向患者详细说明情况，包括项

目或药品的名称、用途、费用、医保报销政策以及可能的替代方案等，并取得患

者的书面知情同意（签署自费项目同意书）。

2.2医生应规范书写门诊病历，详细记录患者的病情诊断、检查检验结果、治疗

方案、用药情况等信息，确保病历内容完整、准确、清晰，能够真实反映患者的

诊疗过程，为医保费用结算和后续监管提供依据。

3、结算环节

3.1患者完成诊疗后，持处方、检查检验申请单等就诊凭证到收费处进行结算。

收费人员根据医保政策和患者的实际诊疗费用，通过医保信息系统进行费用结算

操作，计算医保报销金额和患者自付金额。

3.2结算过程中，收费人员应向患者提供详细的费用清单，包括总费用、医保报

销费用、自费费用等各项明细，并耐心解答患者关于费用结算的疑问。患者支付

自付部分费用后，收费人员打印发票和医保结算凭证，患者即可离院。

3.3如遇医保系统故障或其他特殊情况导致无法正常结算时，收费人员应立即向

医保办报告，医保办协调信息科等相关部门进行处理。同时，向患者做好解释工

作，并按照自费患者结算流程先收取患者全部费用，待系统恢复正常后，再为患

者办理医保报销手续，退还多收的费用或进行费用调整。

三、医保门诊用药管理

1、处方开具规范

1.1医生应根据患者病情诊断和医保用药目录合理开具处方，处方内容应包括患

者姓名、性别、年龄、医保卡号、药品名称、剂型、规格、数量、用法用量、用

药天数等信息，确保处方书写规范、完整、准确。

1.2严格遵守医保用药目录限制条件，如药品的适应证、限用人群、限用量等规

定。对于超出医保目录范围用药或违反限用规定用药的情况，医保办将不予审核

通过，并追究相关医生的责任。

1.3同一患者在同一天内就诊，原则上不得开具相同药理作用的多种药品，避免

重复用药和过度医疗。如需联合用药，医生应在病历中详细说明用药理由和必要

性。

2、药品调配与发放

2.1药房工作人员在接到处方后，应首先审核处方的规范性和合法性，包括患者

身份信息、医生签名、处方内容等是否符合要求，以及处方用药是否在医保目录

范围内且符合用药规定。审核无误后，按照处方调配药品。

2.2在药品发放环节，药房工作人员应再次核对患者身份信息与处方信息是否一

致，向患者交代药品的用法用量、注意事项、不良反应等信息，并将药品使用说

明书一并交给患者。对于医保报销的药品，应在药品包装上标注医保标识，以便

患者识别。

3、医保目录药品管理

3.1药剂科应建立医保目录药品数据库，并定期与医保经办机构提供的药品目录

进行核对和更新，确保本门诊医保用药信息与医保政策保持一致。

3.2加强医保目录药品的库存管理，合理控制药品库存数量，避免因缺货导致患

者无法正常使用医保药品。对于短缺的医保目录药品，应及时向医保办和采