急性脑卒中的营养.pptVIP

急性脑卒中的营养支持张建平商丘市第一人民医院神经二内科在现有的众多卒中治疗措施中，疗效最确切的是卒中单元(SU)的专科化综合治疗。虽然具体机制尚未完全阐明，但SU内配有专门的营养师，为卒中患者及时提供合理的营养支持，从而降低有关并发症的发生率，可能是取得较好疗效的一个因素。营养支持正成为急性卒中综合治疗的一个重要组成部分。1．卒中后营养不良的原因营养不良在急性卒中患者中很常见，由于观察时机、判断营养不良的标准和评估方法存在差异，已报道的发生率在8%一35%之间。导致营养不良的原因较多，其中最主要的是各种因素引起的进食障碍。病情严重时，意识障碍和颅内压增高引起的频繁呕吐等直接影响患者进食;神志清楚的患者可因咽喉肌运动障碍导致吞咽困难;心理因素也会引起食欲缺乏;卒中所致的肢体或面部瘫痪、感觉异常、视野受损和共济失调等都不同程度地影响患者进食。其次，卒中和其他急性重症疾病一样，起病后能量消耗增加，处于负氮平衡状态。8%一62%的患者血清白蛋白水平住院时低于正常，随着住院时间的延长，白蛋白逐渐降低，营养不良的发生率逐渐增加，尽管接受了营养支持，各种营养学参数仍呈下降趋势。一项临床观察发现，104例卒中患者人院时营养不良占16.3%，住院1周后增至26.4%，2周后增至35%。此外，卒中多发生于老年人，病前就可能存在营养不良、牙齿脱落、胃肠功能减退或其他慢性疾病也会影响卒中后的营养状况。2．营养不良的评估评估卒中后营养不良最简便有效的方法是测量有关躯体营养参数。临床上常用的有体质量指数、三头肌皮褶厚度、中臂肌肉周径等。由于患者意识障碍、失语或长期不与家人生活在一起，要获取既往体质量资料比较困难，而且瘫痪患者也难以完成体质量的测量;三头肌皮褶厚度、中臂肌肉周径的测量可能受瘫痪肢体、肌肉萎缩等因素的影响，因而在卒中患者中获取这些参数较为困难。实验室指标，如血红蛋白、淋巴细胞计数、血清白蛋白和转铁蛋白容易获得，但是在许多情况下，蛋白水平并不能完全反应营养状况，分解代谢的加强和C反应蛋白合成增加都会影响蛋白水平。临床上，有时顽固性电解质紊乱也提示为营养不良。一些特殊的检查或试验，如血维生素、视黄醇蛋白、甲状腺素结合前蛋白、3一甲基组氨酸、血清氨基酸比值、皮肤迟发性超敏反应和生物电阻抗(后者用于估计人体脂肪、瘦素、细胞和水含量)等，目前只能用在研究中，在临床实践中难以普及。21临床上将体质量指数、三头肌皮褶厚度和中臂肌肉周径正常，但血浆蛋白低的营养不良称为蛋白质营养不良，一般见于严重疾病的早期;测量的营养参数和血浆蛋自水平均低于正常，则为混合性营养不良。而血浆蛋白正常，但体质量指数、三头肌皮褶厚度和中臂肌肉周径降低的营养不良称为蛋白质一热量营养不良，这种情况多见于住院时间较长的患者;33营养不良对预后的影响急性卒中患者机体本身就处于高分解代谢状态，蛋自质大量消耗，造成负氮平衡;加上饮食障碍又使细胞能量代谢和高磷酸物代谢紊乱，营养不良造成机体可动用的能量和物质储备减少甚至耗竭，致使肌肉无力、恢复慢，抵抗力下降。吞咽困难还导致吸人性肺炎发生率增高。临床观察发现，人院时有营养不良的卒中患者，住院期间继发尿路或呼吸道感染和褥疮的发生率分别为50%和17%，而营养正常者仅分别为24%和4%;营养不良组41例中死亡5例，营养正常组63例中仅死亡l例;营养不良组住院时间为平均28d，而营养正常组为平均17d，可见，卒中后有营养不良者继发感染和褥疮的发生率增高，随着住院时间的延长，病死率增高。甚至有研究认为，低蛋白血症就是卒中预后不良的征兆洲。卒中对胃肠道粘膜的影响：正常胃肠道存在由胃肠道粘膜、黏蛋白、固有菌丛、胃肠道动力和胃酸构成的胃肠粘膜屏障，具有防止胃肠道细菌移位和毒素扩散的作用。脑卒中后机体处于应急状态，通过下丘脑神经内分泌途径影响胃肠道血液动力学和胃肠道动力学，导致胃肠道缺血和麻痹，胃肠粘膜屏障受损，由此带来肠道毒素吸收入血和肠道细菌移位性感染等，最终可导致多脏器功能障碍综合征（MoDS）。4．营养支持的方法肠外营养：系指营养物质不经胃肠道消化吸收直接经静脉进人人体的一种营养支持方法。卒中后神志不清或伴有颅内压增高者，频繁呕吐、胃肠道功能减弱或有严重的应激性溃疡者，可考虑给予肠外营养。临床实践证明，卒中后早期肠外营养是安全的，通过控制液体量可改善脑水肿症状。但是，肠外营养技术要求较高，长时间使用很难保证各种营养成分齐全。因此，一旦胃肠功能恢复，就应立即启用肠内营养。肠内营养：系指营养物质经胃肠道吸收后进人人体的一种营养支持方法，这种途径更加符合人体生理要求，适用于绝大多数急性卒中患者。最理想的营养支持途径是主动经口进食，但高达51%的急性卒中患者人院时有吞咽困难，而且早期经口进食可能造成液体摄人量