建设工程施工安全标准化管理资料第十册.pdf

建设工程施工安全标准化管理资料

（第十册）

工程竣工安全评估报告

工程名称：

建设单位：

施工单位：

监理单位：

江苏省建筑安全监督总站

说明

1．工程竣工后，建设单位、监理单位、施工单位均应填写本表。

2．工程类型：房屋建筑、市政设施、装饰装修、设备安装和其他工程。

3．办理工程竣工验收前建设单位须向安监机构提交本表。

2

工程概况及建设各方责任主体基本情况

工程名称

工程类型监督备案号

结构层次施工许可证号

建筑面积m2工程造价万元

开工日期竣工日期

安全文明施工

□未达标□达标□市级文明工地□省级文明工地

目标创建结果

单位名称法定代表人项目负责人

建设单位

勘察单位

设计单位

监理单位

施工单位

安全监督

机构名称

安全生产

事故情况

3

(可另附页)

施工

单位

安全

评估

报告

安全员：项目经理：施工单位（公章）：

年月日年月日年月日

4

（续表）

监理

单位

安全

评估

报告

(可另附页)

监理工程师：总监理工程师：监理单位（公章）：

年月日年月日年月日

5

（续表）

建设

单位

安全

评估

报告

(可另附页)

现场负责人：项目负责人：建设单位（公章）：

年月日年月日年月日

安监机构签收：

年月日

6