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建设工程施工安全标准化管理资料第十册.pdf

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建设工程施工安全标准化管理资料

(第十册)

工程竣工安全评估报告

工程名称:

建设单位:

施工单位:

监理单位:

江苏省建筑安全监督总站

说明

1.工程竣工后,建设单位、监理单位、施工单位均应填写本表。

2.工程类型:房屋建筑、市政设施、装饰装修、设备安装和其他工程。

3.办理工程竣工验收前建设单位须向安监机构提交本表。

2

工程概况及建设各方责任主体基本情况

工程名称

工程类型监督备案号

结构层次施工许可证号

建筑面积m2工程造价万元

开工日期竣工日期

安全文明施工

□未达标□达标□市级文明工地□省级文明工地

目标创建结果

单位名称法定代表人项目负责人

建设单位

勘察单位

设计单位

监理单位

施工单位

安全监督

机构名称

安全生产

事故情况

3

(可另附页)

施工

单位

安全

评估

报告

安全员:项目经理:施工单位(公章):

年月日年月日年月日

4

(续表)

监理

单位

安全

评估

报告

(可另附页)

监理工程师:总监理工程师:监理单位(公章):

年月日年月日年月日

5

(续表)

建设

单位

安全

评估

报告

(可另附页)

现场负责人:项目负责人:建设单位(公章):

年月日年月日年月日

安监机构签收:

年月日

6

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