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青岛西海岸新区中心医院

降低非计划性拔管发生率持续改进（PDCA）

非计划性拔管(UnplannedExtubation，UEX)又称意外拔管(Accidental

Extubation,AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。其实质是指医护人

员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导

管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的

拔管。

2019年1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例，占不良事件的42.86%，

而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的

机会，降低了患者满意度，导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。为了保证患

者安全，降低非计划性拔管率，护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析。（见

图1）

图12019年1月份护理不良事件分类

二、发生非计划性拔管的原因

（一）通过护理不良事件报告表、查看病例，找出引起患者非计划性拔管的常见高

危因素（见图2）。

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护士因素

患者因素

评估不到位

导管固定不规范

意识不清

年龄偏大

躁动不安风险防范意识差健康宣教不到位

预防管路滑脱

措施依从性差难以耐受、自行拔管巡视不到位

非

医护沟通不到位计

划

性

拔

培训落实不到位

管

预防管路滑脱

质控督导不到位措施依从性差

导管规格选择不合适

看护不到位

环节因素

陪