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福建师范大学房屋安全隐患自查排查记录表（表4）

（底部框架-上部砖混结构）

填报单位

房屋名称层数

□未改造□曾改造，改造内容：□加层□扩建□拆改主体结构

改造情况

（此项内容指使用单位在使用期间是否存在以上行为）

□教学科研办公□居住□租赁□居住、仓储、加工“三合一”

用途

□其它：

□1.1房屋出现明显倾斜且墙体出现斜裂缝

□1.2上部砖混结构墙体出现斜裂缝，裂缝宽度超过10mm（仅单条裂缝时）

或超过5mm（多条裂缝时）

1.3墙体出现缝宽大于1.0mm的竖向裂缝，且缝长超过层高1/2（仅单

条裂缝时）或超过层高1/3（多条裂缝时）

□1.4框架柱出现竖向受力裂缝，保护层剥落，钢筋外露

□1.5框架柱一侧出现水平裂缝，另一侧混凝土压碎

□1.6主梁跨中出现下宽上窄的竖向裂缝且裂缝向上延伸达梁高的2/3，

或宽度大于1.0mm

□1.7主梁端出现斜裂缝

□2.1墙体出现斜裂缝，但裂缝宽度未超过10mm（仅单条裂缝时）或未超

过5mm（多条裂缝时）

排查情况□2.2墙体出现缝宽大于1.0mm的竖向裂缝，但缝长未超过层高1/2（仅

单条裂缝时）或未超过层高1/3（多条裂缝时）

2.3纵横墙连接处出现竖向通缝

□2.4支承梁或屋架处墙体或砖柱下方出现多条竖向裂缝，或裂缝宽度已

超过1.0mm

□2.5墙体出现缝长超过1/2墙长的水平裂缝

□2.6墙体（柱）明显变形或错位或变截面处出现裂缝

□2.7地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于10mm

□2.8砌体风化达断面尺寸15%以上

□2.9柱、梁、板因钢筋锈蚀造成胀裂且缝宽大于1.0mm

□2.10阳台或雨棚等悬挑构件明显下挠，悬挑构件根部开裂或相连的墙体

出现宽度大于0.5mm的通长裂缝

□2.11主梁跨中出现下宽上窄的竖向裂缝

单位负责人（签字）：日期：年月日

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