妇产科【取环术知情同意书】标准规范人民医院及中医医院二甲三甲等级评审用模板.docVIP

★医院

取环术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

我由于，要求进行取环术。

其他

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适应症、禁忌症、治疗潜在风险和对策：

1育龄妇女自愿要求放置或取出宫內节育器而无禁忌症者。

2上取环应选择月经干净后3-7天为最佳时期。

3上取环前必须行常规检查如；超声波检查，妇检，白带常规。

4妇科生殖器有炎症者，如阴道炎，宫劲炎，盆腔炎，性传播病等，未经治疗及未癒者，禁止上环或取环。

5术后需休息三天，一周内不做过重的体力劳动，二周禁止盆浴和性生活，三月内在解大便时或