检验科质量持续改进体系手册.doc

检验质量持续改进体系手册目录

编号

名称

页面

GLSC_06-1

检验科质量管理制度

3-4

GLSC_06-2

差错事故和投诉处理制度

5-5

GLSC_06-3

室内质量控制失控处置

6-6

GLSC_06-4

室间质量评价不合格处置

7-7

文件审批者：发布日期：

操作者从事本项工作前，必须认真学习并掌握本手册的内容，严格按照操作规程操作！

学习者:

休订书册与增补程序内容与日期：

学习者：

休订书册与增补程序内容与日期：

学习者：

GLSC_06-1检验科质量管理制度

要素构件包括人员素质，仪器设备和管理制度。包括了以下多个方面的内容:质量责任人、人员结构、质量手册、操作规程、仪器状况、试剂质量、场地设计、监督制度等。

1．科室质量总责任人为学科带头人。

2．人员素质

2.1必须获得上岗资格证书后方可从事检验工作（检验士、检验师）。

2.2特殊专业组必须经过专门的培训：

爱滋病初筛实验室工作人员，微生物室工作人员等。

2.3科室必须经常进行业务培训（一周至少一次）。

2.4科室工作人员工作五年后需到上级医院进修学习。

3仪器设备

仪器设备是硬件，包括多方面的内容：

3.1应具备与医院等级相适应的仪器设备，以便开展相应的检验项目。

3.2所有的仪器，特别是贵重仪器需建档建卡，内容包括购买申请书、论证报告、效益分析、仪器附带各种文件(说明书、电路图、维修手册等)、验收报告、操作规程、保养规程、维修记录、校验记录，负责人等。如是计量仪器，需要经计量部门定期检查校准合格。

3.3大型仪器设备专人管理，专人使用，应充分利用仪器设备，发挥其最大效益。仪器使用必须有每日的使用记录。

3.4仪器配套使用的试剂需标准化。

4.管理制度

4.1科室成立质量管理小组，制定各种具体的管理制度，包括仪器管理制度等。

4.2统一操作规程：保证操作时技术规范统一，并统一参考物标准。

4.3常规开展室内质控：

4.3.1各专业组必须常规开展室内质量控制，每日检测标本前必须做好室内质量控制，如有失控必须分析原因，重新质控，直至符合质控标准，方可检测患者标本。

4.3.2每季度召开一次质量控制会议，对科室室内质控等质量控制工作进行分析总结。

4.4参加室间质评：

4.4.1实事求是地参加室间质评，了解科室检测水平在同行中所处的地位，改进科室的检验工作。

4.4.2对每次的室间质评反馈情况进行分析，制定整改措施，利于下次的室间质评。

5.开展项目：根据临床的需要，不断开展新项目，淘汰旧的项目。

6．员工知晓本科室的总体质量监控指标与持续改进措施。

7．员工知晓所在专业部门的质量监控指标。

8．科室将质量与安全的指标纳入考核要素。

9．至少每三个月召开一次科内质量管理与持续改进的工作会议，并有记录。

10．至少每六个月召开一次与临床科室的联席工作会议，有记录。

GLSC_06-2差错事故和投诉处理制度

1.发生差错事故或投诉时，应立即给予纠正，并及时上报科室负责人，及时给予处理，防止差错进一步扩大，将可能造成的损害减少到最低程度。

2.发生差错或事故后，若留有残存的标本和试剂应予以保留，以便分析原因，并立即采取挽救措施，积极做好善后工作。要根据情况轻重，向上级主管报告。

3.设立差错事故登记本，祥细记录差错事故的发生原因、经过、初步分折、调查结果、处理、涉及人员情况等。

4.对发生的差错事故或投诉进行讨论，重大事故应立即讨论，总结经验教训，提出整改及防范措施，给予当事人批评教育或必要的处理，给投诉人以答复。

5.发生医疗差错的当事人，如不按照规定及时上报或有意隐瞒不报者，一经发现，按情节轻重给予处分和经济处罚。

6.所有差错或事故的讨论结果及处理意见均要有记录。

[相关记录]

《检验科医疗差错事故记录表》

GLSC_06-3室内质量控制失控处置

1.各专业组在检测患者标本前，必须做好每日的室内质量控制。室内质量控制合格方能进行下一步分析。

2.室内质量控制失控，必须查找失控的原因，如仪器故障、精度改变；试剂效价降低、失效；质控品变质；人为的加样不准；环境温度、湿度改变等等。

3.查找原因后必须重新进行室内质量控制，如在控，进入检测患者标本程序。若仍然失控，不能排除原因，报告给专业主管或科主任。

4.以上失控数据、失控原因分析、失控原因排除必须做好记录。登记在《室内质量控制记录本》。

GLSC_06-4室间质量评价不合格处置

1.科室有开展的项目须参加省临床检验中心组织的室间质量评价活动，应明白本科室该项检测在全省所处的水平。

2.按照要求定期做好室间质量控制标本的测试，如期上报给省临检中心。

3.及时接收省临检中心对科室参评结果的评价。

4.对于不合格项目必须做好原因