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自建房安全信息采集表户表--第1页

自建房安全信息采集表（户表）

1.基本情况

___________心（市、区）________市（州）__________县（市、区、特区）_________乡

地址（镇、街道）_______________村（社区）____________组___________路（街、巷）_

号

产权人（使用

身份证号

人）姓名

口自有住宅

建筑功能包含（可多选）

口经营性用途□餐饮饭店□民宿宾馆□批发零售口休闲娱乐口教育培训

房屋用途□医疗卫生□养老服务□生产加工□仓储物流□出租居住

是否住宅用作经营口常住人数（包括租客）______人（必填）

口其他_________________________________（请填写具体用途）

口是口否

土地性质口国有土地（口居住用地口商住用地口商业用地）口集体土地（口宅基地口集体建设用地）

口城镇建成区口城乡结合部□城中村口拆迁安置区□建制镇口集镇

所在区域

口学校周边□医院周边口批发市场周边口景区及周边口其他_________________

建筑层数地下：层地上：层总层数：层建筑面积m2

房屋基本信息

建成时间年

2.建设情况

设计方式口有专业设计□采用标准图集□无专业设计、未采用标准图集

施工队伍口有资质的施工队伍□建筑工匠口自行建造

地基类型口原始地基口非原始地基

口砌体结构（口预制板□现浇板□木楼屋盖口轻钢搂屋盖）□底部框架抗震墙上部砌体结构□

•

结构类型

钢筋混凝土结构□钢结构口木（竹）结构口土木/石木结构口混杂结构□其他

改扩建情况是否改扩建：口是□否改扩建次数：______次

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自建房安全信息采集表户表--第2页

改扩建内容：口加层口加夹层□加隔墙口戒柱减隔墙口建筑外扩口其他_______________

装修是否改变主体结构口是□否

3.管理情况

口建设用地规划许可证口国有土地使用权证□集体建设用地使用权证口宅基地批准

已取得的行政许书

可手续（多选）口建设工程规划许可证口施工许可证□乡村建设规划许可证口不动产登记

口市场主体登记（工商执照）口经营许可证（经营许可行业：_________________________）

是否违法建设口是□否口违法占地□违法建设口违规改扩建

是否违法审批口是□否□违法用地审批□违法规划审批□违法建设审批□违法经营许可

经营性的自建房纳入消防部门管理口是口否

消防设施是否完好□是□否

4.安全情况

是否存在地质灾害隐患类型：

口是口否

隐患口切坡建房□滑坡崩塌□泥石流