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三甲复审检查内容及方法：

临床科室

手卫生：抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率;

查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫

生依从性。

检查资料：

医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录,医院感

染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录,本科室重点环

节、重点人群与高危因素的清单、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，

紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交

接登记本.

检查制度：

包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感

染暴发流行报告与处置、消毒隔离等.

现场检查：

手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况,科室布局流程，

对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制

度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况,医

院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，

医疗废物分类收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科

手术切口感染等预防控制措施落实情况等.

现场询问：

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随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责;随机

询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点

环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院

感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防

控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感

相关知识掌握情况。

检查现病历：

查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌

药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。

追踪检查之一医院感染监测指标体系：选取医院感染病例(没有感

染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师

相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院

感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有

无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录→与医疗质量挂钩资

料。

追踪检查二医院感染暴发:：选取医院感染病例（没有感染病例可模

拟）→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解

医师是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料

→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→医院感染管理科

调查、分析、处置记录→终结报告→医院有无报告卫生主管部门→医

院相应的制度和培训。

追踪检查之三：

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多重耐药菌（MDRO）医院感染管理:选取MDRO病例，询问管床医

师相关知识→了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序→追查科室

相关措施的落实→暴发预警及处置预案→医院有无相应的制度和培

训→主管部门监管记录.

追踪检查之四

重点部位医院感染防控：在运行病例上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP

等相关病例→查病区医院感染登记报告本→询问床位医师对相关知