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首次病程记录模板
患者姓名：[患者姓名]
性别：[性别]
年龄：[年龄]
住院号：[住院号]
入院日期：[入院日期]
主诉：[患者主要症状或不适]
现病史：[患者发病的详细经过，包括症状、体征、治疗经过等]
既往史：[患者既往病史，包括手术史、药物过敏史等]
个人史：[患者个人生活史，包括职业、生活习惯等]
家族史：[患者家族遗传病史]
体格检查：[患者全身检查结果]
辅助检查：[患者进行的实验室检查、影像学检查等结果]
初步诊断：[根据病史、体格检查、辅助检查等结果，初步判断的疾病名称]
诊疗计划：[针对初步诊断，制定的详细治疗计划，包括药物治疗、手术治疗等]
注意事项：[针对患者病情，需要特别注意的事项，如饮食、活动等]
医嘱：[医生对患者的具体医疗建议，如用药、复诊等]
首次病程记录模板
患者姓名：[患者姓名]
性别：[性别]
年龄：[年龄]
住院号：[住院号]
入院日期：[入院日期]
主诉：[患者主要症状或不适]
现病史：[患者发病的详细经过，包括症状、体征、治疗经过等]
既往史：[患者既往病史，包括手术史、药物过敏史等]
个人史：[患者个人生活史，包括职业、生活习惯等]
家族史：[患者家族遗传病史]
体格检查：[患者全身检查结果]
辅助检查：[患者进行的实验室检查、影像学检查等结果]
初步诊断：[根据病史、体格检查、辅助检查等结果，初步判断的疾病名称]
诊疗计划：[针对初步诊断，制定的详细治疗计划，包括药物治疗、手术治疗等]
注意事项：[针对患者病情，需要特别注意的事项，如饮食、活动等]
医嘱：[医生对患者的具体医疗建议，如用药、复诊等]
1.主诉：应简洁明了地描述患者的主要症状或不适，如“胸痛”、“发热”、“乏力”等。
2.现病史：应详细记录患者发病的经过，包括症状的出现时间、持续时间、严重程度、伴随症状等。同时，也应记录患者的治疗经过，包括已进行的检查、治疗措施和效果等。
9.诊疗计划：应根据初步诊断，制定详细的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗等。诊疗计划应合理、可行，以确保患者的治疗效果。
10.注意事项：应根据患者病情，提出需要特别注意的事项，如饮食、活动等。这些注意事项有助于患者更好地配合治疗，提高治疗效果。
11.医嘱：医生应根据患者的病情和诊疗计划，提出具体的医疗建议，如用药、复诊等。医嘱应清晰、明确，以确保患者能够正确执行。
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