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[单位名称]病案室管理制度

一、总则

1.为加强病案室管理，确保病案资料的完整性、准确性、安全性与有效利用，提高医疗信息服务质量，依据国家相关法律法规及医疗卫生行业标准，结合本单位实际情况，特制定本管理制度。

2.本制度适用于病案室全体工作人员以及涉及病案借阅、使用、归档等相关业务的院内各科室人员。

二、病案室工作职责

1.负责全院住院病案的收集、整理、装订、编码、录入与归档工作，确保病案在患者出院后[X]个工作日内完成归档，归档率达到95%以上。

2.严格执行国际疾病分类（ICD）及手术操作分类标准，对每份病案进行精准编码，编码准确率不低于98%，为医疗统计、医保结算、临床科研等提供可靠数据基础。

3.妥善保管病案，做好防火、防潮、防虫、防盗等安全防护措施，室内温度常年维持在[18-22]℃，相对湿度保持在[45-60]%，保障病案实体完好无损。

三、病案收集与整理

1.各临床科室应指定专人负责本科室病案的初步整理，确保病案资料齐全，包含住院病历首页、病程记录、医嘱单、检验检查报告、手术记录、护理记录等，在患者出院当日完成初步整理并移交病案室。

2.病案室接收病案时需认真核对，如发现资料缺失或有误，当即通知相关科室补齐、更正，[2]个工作日内未补齐的要上报医务科督促落实。

四、病案归档与存储

1.采用分类编号法对病案进行归档，以患者住院号为唯一标识，按年度、科室、病种等多维度分类存放，方便快速检索调阅，归档上架差错率控制在1%以内。

2.定期对库存病案进行清点盘库，至少每半年一次，确保账物相符；对年代久远、使用频率低的病案，依规定程序转存至异地专用库房，异地存储病案同样要做好索引记录与安全维护。

五、病案借阅与使用

1.院内医务人员因医疗、教学、科研需借阅病案时，应填写《病案借阅申请表》，注明借阅目的、期限（一般不超过15天，如需续借应提前3天办理手续），经所在科室负责人及病案室主管审批通过后，方可借阅，借阅归还时病案室工作人员要检查病案完整性。

2.院外单位借阅病案，必须持单位介绍信、本人有效证件，经医务科、院领导审批同意，签订保密协议，限定借阅范围与期限，必要时收取一定押金，借阅期间病案不得带离医院指定场所。

六、病案安全与保密

1.病案室工作人员要严守职业道德，严禁私自泄露患者病案信息；信息系统需设置严格用户权限，不同岗位人员依职责获取相应操作权限，对病案数据访问全程留痕，以便追溯审计。

2.如发生病案遗失、信息泄露等安全事故，当即启动应急预案，第一时间上报医院管理部门，全力追回遗失病案、消除不良影响，视情节轻重追究相关责任人行政及法律责任。

七、病案质量监督与考核

1.成立病案质量管理小组，由医务科、护理部、病案室资深人员组成，定期（每月一次）对归档病案进行质量检查，重点核查病案书写规范性、资料完整性、编码准确性等，检查结果全院通报，与科室绩效挂钩。

2.依据考核指标，对病案室工作人员工作完成情况、服务质量等进行量化考核，考核不达标的进行培训补考，连续[2]次不合格考虑调整岗位。

八、附则

1.本制度自发布之日起施行，如有未尽事宜或与国家、地方新出台政策法规抵触，以国家、地方规定为准，适时修订完善本制度。

2.本制度解释权归医院管理层所有，各科室应积极配合、严格执行，共同维护病案室良好运行秩序，助力医院整体发展。

[单位名称]

[发布日期]