严重感染患者的麻醉处理.pptVIP

五.治疗指南和最新进展(四)血管升压药的应用1.去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选药物。2.去甲肾上腺素和多巴酚丁胺合用可改善组织灌注，降低血乳酸水平，不加重器官缺血。3.副肾在增加心脏做功和氧运输的同时，显著增加氧耗，不推荐作为感染性休克一线治疗药物。4.多巴酚丁胺可应用于经过充分液体复苏后心功能仍未改善的患者。五.治疗指南和最新进展(五)血制品的输注1.Hb70g／L时，输注红细胞悬液。2.PLT5X109/L时,无论有无明显出血，均应输注血小板悬液。当计数(5－30)X109/L，合并出血倾向时，应考虑输注血小板悬液。3.严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素，但适用于肾衰者。4.无明显出血和有创操作时，没有必要常规输注新鲜冰冻血浆。(一)术前评估与术前准备六.麻醉以及围术期管理麻醉二部充分了解术前基本情况，对并存疾患作出相应处理，争取初步纠正休克状态及做好相应抢救准备。查看各种化验结果，了解病史，听诊双肺等。建立通畅的外周通路，保持患者气道通畅和正常通气，备好吸引器。行充分的生命体征监测，备抢救药品。(二)麻醉方法的选择六.麻醉以及围术期管理麻醉二部局麻或神经阻滞；上肢手术常用臂丛神经阻滞，下肢手术可以在腰丛或坐骨神经阻滞下完成手术，注意局麻药中毒，严密监测，控制药量。若患者神智不清或循环不稳定不宜选择此种麻醉方法。0304050102(二)麻醉方法的选择六.麻醉以及围术期管理麻醉二部23145休克合并凝血功能障碍的患者不宜选择此种麻醉方法。麻醉会导致难以纠正的低血压，可以选用麻黄碱纠正。饱胃的患者可以选择。注意麻醉平面的控制，需要适当的液体复苏再开始麻醉。感染性休克患者，椎管内椎管内麻醉；若患者循环状态良好，甚至清楚，尤其麻醉以及围术期管理麻醉方法的选择全身麻醉；若对于意识障碍，循环不稳定，饱胃，有硬膜外禁忌，可以选择气管插管的全身麻醉。必要时可予PEEP支持。麻醉维持以浅麻醉加肌松药为宜。六.麻醉以及围术期管理麻醉二部(三)麻醉药物的选择1，吸入麻醉药对循环的抑制作用与吸入浓度有关，可通过输液，应用血管活性药物缓解麻药造成的低血压。2，依托咪脂对呼吸和循环影响小，尤其适用于合并颅脑损伤的休克患者。3，氯胺酮有效维持循环功能，有利于组织氧合，常规诱导剂量可产生血压升高，心率加快。其缩血管及轻度负性肌力作用对组织灌注存在一定程度损害。六.麻醉以及围术期管理麻醉二部(三）麻醉药物的选择4，苯二氮?类对循环的抑制作用轻微，具有镇静，遗忘作用。5，镇痛药物常选用舒芬太尼，镇痛活性更强，良好的血流动力学稳定性，可同时保证足够的心肌氧供。6，肌松药常选用非去极化肌松药，宜选用短效肌松药，用量相应减少。六.麻醉以及围术期管理麻醉二部(四)术中监测直接评估患者麻醉深浅，容量状态，MAP为导向性目标治疗的指标之一。判断患者容量状态，也是快速输液的通路。PAWP维持在15-18mmHg可提供足够左室充盈压，减轻肺水肿。作为液体治疗衡量指标之一，小于0.5ml／kg／h提示肾灌注低。判断酸碱中毒以及电解质紊乱情况。判断氧合，组织灌注情况。************麻醉二部严重感染患者的麻醉处理严重感染以及相关脓毒症和多器官功能障碍等发病率逐年增加，这些患者需要手术治疗时，麻醉处理对患者的预后起到至关重要的作用。正确的麻醉处理有赖于对其病因，病生，血流动力学的认识，以及麻醉期间对休克的正确处理。前言病因和病理生理学机制脓毒症可以由任何部位的感染引起，临床上常见于肺炎，腹膜炎，泌尿系感染等，尤其是院内感染。原有糖尿病，肝硬化，烧伤，或长期留置导管等患者易继发脓毒性休克。革兰氏阴性、阳性菌，真菌是最常见的致病病原体。革兰氏阴性菌更容易导致脓毒症的发生。一.病因和病理生理学机制麻醉二部革兰氏阴性杆菌0102病因和病理生理学机制革兰氏阳性杆菌01病因和病理生理学机制02真菌病因和病理生理学机制危重患者在病程早期常表现为促炎症反应(SIRS)，多数患者会通过SIRS阶段，促炎症反应会逐渐缓解。随后患者会进入持续时间较长等免疫抑制状态(CARS)。SIRS和CARS可在病程中交替出现，又称为混合性抗炎反应综合症(MARS)。近期研究发现，内毒素和肿瘤坏死因子对脓毒症的患者并不总是有害的，完全的拮抗或者阻断它们的作用反而会对患者产生不利的影响。0102二.临床表现与诊断（一）SIRS定义:集体对各种严重