金属冶炼建设项目安全设施设计审查申请书 .pdfVIP

金属冶炼建设项目安全设

施设计审查申请书

项目名称

申请单位

经办人

联系电话

填写日期

山西省安全生产监督管理局制

名称

地址邮政编码

电子邮箱经济类型

联系电话传真电话

法定代表人安全生产负责人

申请单

所在单位意见：

位

主要负责人：（签字）（加盖公章处）

年月日

名称

建设项地址邮政编码

目所在电子邮箱经济类型

单位联系电话传真

主要负责人安全生产负责人

建设单位意见：

主要负责人：（签字）（加盖公章处）

年月日

单位名称联系电话

建设项目

安全预评通讯地址邮政编码

价单位

法定代表人项目负责人

单位名称联系电话

建设项目通讯地址邮政编码

安全设施

资质等级资质证书编号

设计单位

法定代表人项目负责人

建设项目基本概况（项目性质、规模等）：

项目类型

建设地址

安全投资

总投资万元万元

概算

工艺流程简介（含重大危险源情况）：

建设项目主要装置、设施简介：

建设项目生产、储存区周边状况：

申请文件、材料清单（在“□”中用“√”勾选）：

□建设项目安全设施设计审查申请文件；

□设计单位的设计资质证明文件；

□建设项目安全设施设计；

□建设项目安全预评价报告及相关文件资料；

□建设项目审批、核准或者备案的文件复制件（查验原件）；

金属冶炼建设项目安全设施设计审查

申请书填写说明

一、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打

印机打印四号字文本，但“负