压疮诊疗及护理规范.doc

XX县中医医院

压疮诊疗及护理规范

一、定义：

压疮又称压力性溃疡，皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。

二、好发部位：

压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。

仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。

侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。

俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。

坐位时：??好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

三：高危患者：

高危患者（重危、长期卧床、活动不自如、老年、肥胖、水肿、大小便失禁等）入院

时应进行压疮风险评估，Braden评估分≤18分者，提示病人有发生压疮的危险，采取压疮预防措施并填写“压疮防范表”并跟踪监护，Braden评估分＞18分者根据病情、治疗按需后续评估及管理。

四、诊断：

可疑深部组织损伤：由于压力或剪力造成皮下组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红）。

I期（淤血红润期）：局部皮肤受压或潮湿后，出现红、肿、热、痛、麻，有的无肿热反应，此期皮肤的完整性未被破坏，为可逆性改变，主要表现是皮肤完整、发红，与周围组织界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处；

II期：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破损的血泡；

III期：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确；

IV期：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，可有结痂和皮下隧道。

不能分期：全层皮肤缺失，但溃疡基底部覆有腐痂和痂皮。

五、治疗原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。

（一）全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。

（二）局部治疗：

局部治疗和护理，加强防范措施，促进愈合，减轻患者痛苦。

1、可疑深部组织受损：增加翻身次数，保持皮肤及床单位的清洁干燥平整，保证合理的营养摄入。在更换体位时抬高患者而不是拽拖，避免把患者直接置于医疗设备上，如引流管等。

2、I期：1）加强护理措施，尽力治疗压疮，使之不再继续发展2）增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，局部皮肤可用透明贴或减压贴保护。3）改善局部血液循环，加强营养摄入，增加蛋白摄入。5）禁止局部皮肤按摩，防止造成进一步损害。

3、II期：此期护理重点是保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的关键治疗。

除继续加强I期措施以避免损伤继续发展外，应注意对出现水疱的皮肤进行护理。未破的小水疱应尽量减少摩擦，防止水疱破裂、感染，使其自行吸收，防破裂感染。大水疱者应在无菌操作下抽出液体，不必剪去表皮，局部消毒后再用无菌敷料包扎。若水疱已破溃并露出创面，需消毒创面及创周皮肤，并根据创面类型选择合适的伤口敷料。

4、

2、炎性浸润期：此期护理重点是保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的关键治疗。除继续加强上述措施以避免损伤继续发展外，应注意对出现水疱的皮肤进行护理。未破的小水疱应尽量减少摩擦，防止水疱破裂、感染，使其自行吸收，防破裂感染。大水疱者应在无菌操作下抽出液体，不必剪去表皮，局部消毒后再用无菌敷料包扎。若水疱已破溃并露出创面，需消毒创面及创周皮肤，并根据创面类型选择合适的伤口敷料。

3、浅度溃疡期：此期护理重点为清洁伤口，清除坏死组织、处理伤口渗出液，促进肉芽组织生长，并预防和控制感染。

根据伤口的类型选择伤口清洗液。创面无感染时采用对健康组织无刺激的生理盐水进行冲洗；创面有感染时，选择适当的消毒液或抗菌液以达到抑菌或杀菌目的，从而控制感染和促进伤口愈合。如可用1：5000呋喃西林溶液清洗创面；对于溃疡较深、引流不畅者，可用3%过氧化氢溶液冲洗，抑制厌氧菌生长。

根据渗出液特点，选择适当的湿性敷料，并根据伤口渗出情况确定换药频率。

另外，为控制感染和增加局部营养供给，可于局部创面采用药物治疗，如碘伏、胰岛素等，或采用具有清热减毒、活血化瘀、去腐生肌的中草药治疗。

4、坏死溃疡期：此期除继续加强浅度溃疡期的治疗和护理措施外，采取清创术清除焦痂和腐肉，处理伤口潜行和窦道以减少无效腔，并保护暴露的骨骼、肌腱和肌肉。

做到疮面清洁，无坏死组织，局部引流通畅，感染疮面处理方法正确，1-2天更换敷料1次，局部敷料清洁，局部吸氧法使用方法正确（用塑料袋罩住疮面并固定四周，通过小孔向袋内吹氧，氧流5-6L/min，每日2次，每次15min。大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织。

六、护理规范

（一）压疮护理的重要环节

预测—预防—治疗。使用风险评估工具，发现压疮高危患者。

（二）压疮的预防

入院时及时评估，严格按