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住院治疗费用共同筹资协议书5篇

篇1

甲方：XXX，身份证号：XXXX，住址：XXXX，联系方式：XXXX。

乙方：XXX，身份证号：XXXX，住址：XXXX，联系方式：XXXX。

丙方：XXX，身份证号：XXXX，住址：XXXX，联系方式：XXXX。

丁方：XXX，身份证号：XXXX，住址：XXXX，联系方式：XXXX。

鉴于甲方需要住院治疗，乙方、丙方、丁方愿意共同筹资支持甲方的医疗费用。经各方友好协商，达成以下协议：

一、协议目的

本协议旨在明确各方共同筹资支持甲方住院治疗的权利与义务，确保资金使用的透明和合理。

二、筹资方式

1.乙方、丙方、丁方将共同出资，通过银行转账或其他合法方式，将资金转入甲方指定的医疗账户。

2.各方出资比例及金额如下：乙方出资XX%，丙方出资XX%，丁方出资XX%。

3.筹资总金额为甲方预计的住院治疗费用总额，具体金额以甲方提供的医疗预算为准。

三、资金监管与使用

1.甲方应设立专门的医疗账户，用于存放和管理各方筹集的资金。

2.甲方应确保资金专款专用，严格按照医疗预算使用资金。

3.甲方应定期向各方提供医疗费用的详细清单和报销凭证。

4.如有剩余资金，甲方应将其退还给了乙方、丙方和丁方。

四、违约责任

1.各方应本着诚信原则履行本协议，如一方违约，应承担相应的法律责任。

2.甲方若违反协议规定，乙方、丙方和丁方有权要求甲方退还全部或部分筹资资金。

3.乙方、丙方和丁方若违反协议规定，甲方有权要求违约方承担相应的违约责任。

五、争议解决

1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.如各方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

3.在争议解决期间，各方应继续履行本协议的其他部分。

六、其他事项

1.本协议自各方签字或盖章之日起生效。

2.本协议一式四份，甲方、乙方、丙方和丁方各执一份。

3.本协议未尽事宜，可由各方另行协商补充。

甲方（签字/盖章）：XXX

乙方（签字/盖章）：XXX

丙方（签字/盖章）：XXX

丁方（签字/盖章）：XXX

日期：XXXX年XX月XX日

篇2

甲方：_________，身份证号：_________，住址：_________，联系方式：_________。

乙方：_________，身份证号：_________，住址：_________，联系方式：_________。

丙方：_________，身份证号：_________，住址：_________，联系方式：_________。

丁方：_________，身份证号：_________，住址：_________，联系方式：_________。

鉴于甲方、乙方、丙方、丁方均为患者________（以下简称“患者”）的直系亲属或合法监护人，因患者患有重大疾病，需要住院治疗并产生高额的医疗费用。为了减轻患者的经济负担，甲方、乙方、丙方、丁方共同商议，达成以下协议：

一、协议目的

通过共同筹资的方式，为患者筹集住院治疗费用，确保患者能够得到及时有效的医疗救治。

二、筹资金额

本次筹资总额为人民币________元（大写：________元整）。其中，甲方出资________元（大写：________元整），乙方出资________元（大写：________元整），丙方出资________元（大写：________元整），丁方出资________元（大写：________元整）。

三、筹资方式

1.甲方、乙方、丙方、丁方通过银行转账或现金存款的方式，将各自的出资款项汇入以下账户：

开户行：_________

户名：_________

账号：_________

2.汇款完成后，甲方、乙方、丙方、丁方需将转账凭证或存款凭证拍照上传至指定邮箱或共享文件夹，以便确认收款情况。

四、资金监管

1.甲方、乙方、丙方、丁方共同委托第三方机构（如律师事务所或会计师事务所）对筹集的资金进行监管，确保资金专款专用。

2.监管机构将定期向甲方、乙方、丙方、丁方提供资金使用情况报告，并在患者出院结算时提供最终结算报告。

五、违约责任

1.甲方、乙方、丙方、丁方需按照协议约定及时足额出资。若一方未能按时出资，需向其他方支付违约金，违约金金额为未出资部分的______%。

2.若甲