糖尿病肾病的诊治策略.pptVIP

**糖尿病肾病的

诊治策略吉林大学第一医院刘青01糖尿病肾病（Diabeticnephropathy，DN）是指糖尿病所致的肾脏疾病，DN现已成为ESRD的第一位病因。02临床主要表现为持续性蛋白尿，03病理主要表现为肾小球系膜区增宽和肾小球毛细血管基底膜增厚。04DN中高血压发生率很高，晚期DN伴有持续、顽固的高血压。高血压与肾功能的恶化有关。05在临床期DN后，出现不同程度的水肿.1DN血糖控制困难/胰岛素抵抗，血脂代谢紊乱;2心血管并发的致残率及死亡率高;5死因以心血管事件和尿毒症为主。4预后较差，常较快进展为肾功能不全、尿毒症。合并肾病综合征和高血压的患者预后更差。3常合并贫血、营养不良，内科治疗困难。为了与现有的慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）概念相统一，2007年美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南建议:用糖尿病肾脏疾(DiabeticKidneyDisease，DKD)替代“糖尿病肾病”diabeticnephropathy,DN）。DKD是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变，如果肾脏穿刺病理检查证实则称为“糖尿病肾小球病变”（diabeticglomerulopathy）。。高血糖造成肾脏血流动力学改变是DN早期的重要特点，01表现为高灌注[肾血浆流量(RPF)过高]、高压力、高滤过;02高灌注的后果:(1)蛋白尿生成;(2)肾小球毛细血管切应力改变形成病变;(3)局部RAS兴奋;(4)蛋白激酶C(PKC)、血管内皮生长因子(VEGF)等基因进一步激活。03病因和发病机制扩张入球小动脉的活性物质(包括前列腺素、NO、心钠素等)过多或作用过强;1肾小管、肾小球反馈(TGF)失常;2肾髓质间质压力过低。近来认为,近端肾小管中钠、葡萄糖协同转运过强使钠盐在该处过度重吸收是发病的关键。3导致高灌注的原因:病因和发病机制目前认为氧化应激是重要的共同机制，最终均通过激活一些重要信号分子(包括ERK、P38、JNK/SARK以及NF2κB等)造成肾脏损害。这些机制也同时参与了胰岛素抵抗及β细胞功能失常的机制形成。TGF-β是参与DN细胞外基质积聚、肾脏细胞肥大等最关键的因子。病因和发病机制病因和发病机制葡萄糖的毒性效应慢性高血糖时，过剩的葡萄糖与循环中的游离氨基酸及组织蛋白结合（非酶糖化），形成晚期糖基化终末产物（AGEs)促使系膜细胞合成更多的细胞外基质（ECM)，导致内皮细胞，系膜细胞的结构及功能的改变。【糖尿病肾病诊断要点】DN诊断线索和建议包括两个要点：糖尿病者伴有大量蛋白尿应考虑DKD。1型糖尿病病史10年以上伴微量白蛋白尿应考虑DKD；2型糖尿病伴糖尿病视网膜病变者出现微量白蛋白尿应考虑DKD。若诊断不明确，如眼底病变与蛋白尿不平行，或伴有血尿，或伴有其他肾外的表现，则需要做肾组织活检便于了解病变情况。微量白蛋白尿仍是早期诊断糖尿病肾脏疾病的唯一指标，也是评判危险因素的重要指标。01只要尿微量白蛋白超过正常范围，就是糖尿病CKD的患者。02它反应全身血管内皮功能损害程度，因此既是心血管事件的独立危险因素，也是心血管事件的独立死亡危险因素。03但仅凭一次微量白蛋白尿结果就诊断是不可取的。应在3～6个月内多次复查尿微量白蛋白，开始时可能有波动，但最终体现为持续性微量白蛋白尿。04【糖尿病肾病诊断要点】检测微量白蛋白尿3种方法：①24小时尿白蛋白测定：30mg/24h～299mg/24h，为微量白蛋白尿；≥300mg/24h，为大量蛋白尿。②尿白蛋白排泄测定：20μg/min～199μg/min，为微量白蛋白尿≥200μg/min，为大量蛋白尿。③随机尿白蛋白/肌酐比值2007年ADA推荐即时尿标本的白蛋白/肌酐比值，30μg/mg为正常、30～299μg/mg为微量白蛋白尿≥300μg/mg为大量白蛋白尿。1型DN，自然病史比较清楚，分为5期。1期，肾小球高滤过期；2期，正常白蛋白尿期；3期，微量白蛋白尿期，4尿白蛋白/肌酐比值为30～299μg/mg，5或尿白蛋白30～299mg/24h；6期，临床DN期，7尿白蛋白/肌酐比≥300μg/mg，或8尿白蛋白≥300mg/24，或尿蛋白总量≥0.5g/d9期，肾功能衰竭期。10临床分期1型DN，自然病史比较清楚