麻醉科《二级综合医院评审标准实施细则》梳理情况汇报 .pdfVIP

麻醉科《二级综合医院评审标准实施细则》梳理情况汇报

目前已达等级条目数经过努力可达等级条目数不能达C条目数

总条目

基本条款核心条款基本条款核心条款基本核心

基本核心CBACBACBACBA

18053100014121000040

4.7.1.1

实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。（需与医务科协调，能达C、B、A级）

【C】

3.独立实施麻醉的医师必须具备中级以上专业技术职务任职资格。（值班时仅有一个麻醉医师，不能保证

都是中级以上职称资格的医师，需医务科协调决定）

【B】符合“C”，并

职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。（需与医务科之间共同努力）

4.7.1.2

1.对麻醉医师有定期职业能力评价和再授权制度。（经过努力能达C、B、A级）

【C】

有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权制度，并落实。（需与医务科之间共同努力）

【B】符合“C”，并

有麻醉医师定期执业能力评价与再授权档案资料。（需与医务科之间共同努力）

4.7.1.3

麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。（达到C、B、A级）

4.7.1.4

手术麻醉人员配置合理。（达C级，经过努力能B级）

【B】符合“C”，并

麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格（在努力）

4.7.2.1

有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。（经过努力能达C、B、A级）

【C】

2.有手术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。（需与手术科室协调，

共同努力下方能达标）

【B】符合“C”，并

职能部门履行监督职责，有监督检查、反馈、分析、反馈，有改进措施。（需与医务科协）

【A】符合“B”，并

评估与讨论的病例记录完整性100%。(努力下能争取)

4.7.2.2

由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。（达到C，通过努力能达B）

【B】符合“C”，并

1.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。

2.职能部门履行监管职责，有定期监督检查、分析、反馈，有改进措施。

（暂无1，需努力，2需与医务科协调）

【A】符合“B”，并

对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进（需努力）

4.7.3.1

履行麻醉知情同意。（达到C、B，通过努力能达A）

【A】符合“B”，并

2.知情同意书内容完整性100%。（一直在不断完善中）

4.7.4.1

执行手术安全核查，麻醉的全过程在病例/麻醉单上的到充分体现。（需与手术科室和医务科配合，经过努

力能达C、B、A）

【C】

1.按照规定，执行手术安全核查。（需与手术科室协调，共同努力下方能达标。）

【B】符合“C”，并

1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。

2.职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施（1暂无定期检查,2需与医务科协调）

【A】符合“B”，并

麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。（努力下能争取）

4.7.4.2

有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。（努力下能达C、B、A级）

【C】

1.有及时报告的流程。（流程已有但尚未严格执行，努力下方能达标）

【B】符合“C”，并

2.定期自查、分析、整改。(自查整改无台账，需要努力改进，但能否体现在质控台账中，需医务科协调)

【A】符合“B”，并

有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。（需努力争取）

4.7.4.3

有麻醉效果评定。（达到C，努力下能达B、A级）

【B】符合“C”，并

科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。(定期分析暂无，但能否体现在质控台账

中)

【A】符合“B”，并

麻醉效果优良率高。（需继续努力）

4.7.5.1

全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测。（可能达到C）

【C】

2.每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的