病例分享——卒中相关性肺炎.pptxVIP

编号;;;;;;;;;2010年《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》中则指出卒中相关性肺炎是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症。;发病群体为脑卒中患者

卒中后脑损伤所致免疫功能降低

意识和/或吞咽障碍所致误吸

多种细菌混合感染多见，厌氧菌占一定比例；而且疾病过程中病原体往往多变，病原学检查难度较大，易出现多耐药菌

病情迁延、易反复，预后差;国外研究报道卒中患者SAP发病率为7%-22%

国内无详细数据，报道提示卒中患者SAP发生率约50%;年龄：≥65岁，每增加1岁，SAP发生率增高20%。

性别：男性比女性更易并发SAP。

吸烟：吸烟者更易并发SAP。

肺部基础病变：COPD、胸膜疾病、肺不张、肺部手术史、结核。

全身情况：糖尿病营养不良低蛋白血症。;肺炎是微生物或微生物产物造成的终末气道、肺泡腔、包括肺间质在内的肺实质的炎症。目前认为细菌定植、误吸、卒中后免疫功能低下是SAP的主要发病机制。;卒中诱导的免疫抑制综合征;吞咽障碍、误吸导致肺炎

;脑卒中;刘瑞华,等.卒中相关性肺炎的危险因素分析及病原学特点.

临床神经病学杂志.2014；27（1）:53-55.;南京医科大学第一附属医院64例SAP患者

41例痰标本检出病原菌69株;※时间上继发于脑卒中之后

※胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变

※同时合并2个以上临床感染症状：

发热≥38℃

新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重

伴或不伴胸痛

肺实变体征，和(或)湿啰音

外周血白细胞≥10×109／L或≤4×109／L

伴或不伴核左移

应注意，老年的卒中相关性肺炎患者，临床症状多不典型。可仅表现为发热或食欲不振、嗜睡，或出现不能用心血管疾病解释的心力衰竭。所以，对老年卒中患者特别强调常规行胸部X线检查。必要时查胸部CT比普通X线检查能提供更准确的信息。;※混合感染多见，厌氧菌占一定比例

※病情迁延反复，病原菌多变，易出现多耐药菌，预后差

※病原学诊断难度较大

※尽可能积极采用病原学诊断方法

标本采取：经人工气道内吸???（ETA）、防污染样本毛刷（PSB）、

支气管肺泡灌洗（BAL）、经皮细针穿刺肺活检等。

定量培养细菌在阈值浓度以上生长就诊断为SAP，在阈值浓度以下生长就考虑为细菌的定植或污染。

;积极治疗原发病：

高颅压的脱水治疗、开颅减压

脑积水——脑室引流

清除血肿

针对性的抗感染治疗

保持呼吸道通畅、引流痰液呼吸支持与对症处理

营养支持与维持水电解质平衡;;脑卒中患者由于意识障碍、吞咽功能异常存在持续误吸的可能，不仅是口咽部的分泌物，还有吸入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔内残留的食物、胃肠道内容物和返流的消化液。

SAP的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌氧菌，也可见真菌感染。;

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;如果经验治疗无效，呼吸道分泌物培养结果是耐药菌或者是预先未估计到的病原体，则必须要调整抗生素。

如果预期的病原体检查是阴性，或者分离的病原体对某种抗生素是敏感的，而这种抗生素比经验治疗时所用的药物抗菌谱要窄，此时选择降阶梯疗法。

;手卫生、隔离与预防交叉感染

尽早肠内营养

经鼻气管插管而尽可能不经口插管，尽早拔管

缩短机械通气时间

有条件时行声门下吸引

减少质子泵抑制剂和H2受体阻滞剂的使用;卒中相关性肺炎是卒中后严重并发症，应引起临床工作者的高度重视。

尽可能采用病原学诊断的方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性。

卒中患者应该加强基础护理、无菌操作、消毒隔离防止交叉感染，

同时积极治疗原发病以预防卒中相关性肺炎的发生。

急性卒中的患者应该进行吞咽功能的早起评估、筛查和康复；如果没有禁忌症，卒中患者肠内营养时床头至少抬高30度；定期监测胃内容物残留量是常用的防止误吸的方法。

卒中患者应该加强口腔护理，重症卒中患者可选择实施选择性口咽部净化或者选择性消化道净化治疗。

不推荐应用全身性抗生素预防卒中相关性肺炎的发生。

广谱青霉素——β内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；霞症患者首选碳青霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略。;编号