产科椎管内麻醉注.pptVIP

血管加压药所以，苯肾上腺素和其他的α受体激动剂可能引起子宫胎盘血管收缩进而导致对胎儿的不利影响也许并不像以前认为的那样重要。苯肾上腺素的优点强效、速效的升压药,作用时间短,由于直接的血管收缩使临床上处理脊髓麻醉后低血压更加容易滴定,处理脊髓麻醉后的血管扩张比麻黄碱更有针对性。使用剂量40μg/次~100μg/次静脉滴注。制剂规格10mg/mL。目前麻黄碱仍是产科麻醉处理低血压时的首选，剂量5mg~10mg静脉滴注。因考虑其对胎儿的影响。单次使用效果欠佳时最好联合使用去氧肾上腺素。制剂规格30mg/mL血管加压药刺穿时注意问题在腰麻针穿刺和注入麻醉药物过程中均可能发生感觉异常，因为穿刺针可能接触到马尾神经。患者可能会有短暂疼痛或传向下肢的“电击感”。若感觉异常持续存在，应拔出穿刺针，在另一椎间隙重新穿刺。有报道在腰麻中发生未预料的心跳骤停。这通常发生在麻醉平面太高，心交感神经（T1-T4）被阻滞的患者。这种患者复苏中早期给予肾上腺素可提高生存率；解除下腔静脉的压迫在复苏中具有重要意义。美国心脏协会已声明“现在有些作者建议要迅速做出围生期剖宫产的决定，使分娩在心跳停止4-5min内结束”。紧急剖宫产为母儿预后提供了一个最好的机会。做这个决定必须要考虑的是：心跳停止的鉴别诊断；胎龄；设备及供应的可能。起效慢，需要较大剂量局麻药是其最大弱点。03对患有心肺疾患的产妇必须避免血压突然下降，对此逐渐起效的硬膜外麻醉具有优势。02在硬膜外麻醉中，神经阻滞可根据临床情况延长甚至重新开始。这在手术时间长短不明朗时特别重要。01硬膜外麻醉在剖宫产术中的应用常用局麻药与蛛网膜下腔阻滞不同硬膜外阻滞需要足够的麻醉药物，这可致明显的胎盘转运，可能引起胎儿的不良反应。局麻药依其化学结构分为两类酯类、酰胺类。常用局麻药均易通过胎盘。酰胺类（利多卡因、布比卡因、罗派卡因等）大部分在肝脏酶失活，通过N-脱羟基和水解作用使酰胺键裂解。不被胎盘分解，大量用不良反应较酯类多。常用局麻药酯类（普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因）。其酯键大多经血浆胆碱酯酶以不同的速度水解，也在胎盘内水解，其中氯普鲁卡因的水解速度最快，移行至胎儿较少较安全，毒性较低，作用时间短。但由于酰胺类作用可靠,渗透性强，作用时间较长，不良反应不多，故仍被产科普遍应用。常用局麻药2-氯普鲁卡因：该药在用于剖腹产术的局麻药物中，起效最迅速（约5min），持续时间最短，大约45min。是唯一用于硬膜外腔的脂类局麻药。因其迅速被母体血浆胆碱酯酶降解，其局麻药毒性风险较其它局麻药物低。常用局麻药2-氯普鲁卡因的另一副作用是可拮抗硬膜外阿片类药物（特别是芬太尼）。这与2-氯普鲁卡因（或其代谢产物）与阿片受体结合有关。常用局麻药尽管2-氯普鲁卡因起效快、毒性低，但需重复加药并干扰其它佐药的镇痛效果限制了它产科的镇痛的应用。但在某些情况下氯普鲁卡因却相当有效。紧急剖宫产、补救硬膜外麻醉不足，当确信导管置于硬膜外腔，并以给予最大安全剂量的酰胺类麻醉剂未达到需要的阻滞水平时，补充10mL-20mL的氯普鲁卡因通常能达到满意的手术麻醉水平。考虑氯普鲁卡因可能存在神经毒性，禁止鞘内使用。1.5-2％利多卡因：常用于硬膜外麻醉含肾上腺素和未含肾上腺素的利多卡因最大剂量分别是7mg/Kg和5mg/Kg；利多卡因中添加肾上腺素后，其麻醉持续时间大约是75-100min，增强麻醉效果。未添加肾上腺素的利多卡因更易发生阻滞不全，若因阻滞不全而追加麻醉药物时易发生局麻药中毒。321常用局麻药常用局麻药添加碳酸氢盐可以加快起效时间，PH的提高使更多局麻药处于非离子化脂溶性的自由碱状态，这使得局麻药，特别是利多卡因容易穿过神经鞘，从而加速起效时间，增加神经阻滞程度。配制8.4%碳酸氢钠1mL+2％利多卡因10mL，PH可以升至7.08-7.51。产科椎管内麻醉注重细节

妊娠期与椎管内麻醉有关的生理病理学变化在侧卧位时产妇的头位置更低，当鞘内注射局麻药后药液易向头侧扩散。髂骨最高点连线由非妊娠时的L4椎体或L4-5间隙，升至L3-4，这样可能导致穿刺点选择有误，如选择L3-4，实际可能是L2-3。下腔静脉受压迫及血管内容量增加，导致硬膜外腔静脉充盈，与非妊娠病人比较，血管损伤几率增加。213妊娠期间大多数凝血因子增加形成高凝状态。妊娠晚期血小板计数可能轻度减少而在体内活性增加。健康产妇发生血小板计数降低的几率接近8%。4妊娠妇女血小板在50×109/L的处理应和一般正常妇女一样。妊娠期血小板变化大多数麻醉学家认为对血小板计数在75×109/L以上及