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医疗广告成品样件表(空白).doc

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    申请受理号

    医疗广告成品样件表

    提交日期：年月日

    医疗机构情况

    第一名称

    地址

    机构类别

    执业许可证登记号

    法定代表人（主要负责人）

    联系电话

    拟发布媒体类别

    □影视□广播□报纸□期刊□户外

    □印刷品□网络□其它

    广告成品样件粘贴处：

    （医疗机构盖章）

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