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麻醉病例

讨论;病例摘要

发生了什么？

知识小结

诊断与鉴别诊断;病例摘要;患者男性，42岁，体重62kg。因慢性鼻窦炎伴息肉收入院，术前检查（血常规、生化、凝血、心电图、胸片）未见明显异常，无高血压、糖尿病；

既往史：2年前偶有哮喘发作喘息，近一年病情稳定哮喘未发作及治疗，完善术前检查后行经鼻内镜下鼻窦开放术及鼻息肉切除术。;;;发生了什么;发生了什么？;;13:12静注甲强龙80mg，氨茶碱125mg

13:20?手动控制呼吸仍阻力较大，双肺仍未闻及呼吸音及任何哮鸣音，BP82/50mmHg，P115次/分，SpO2?83%，停止泵丙泊酚及瑞芬太尼，给予肾上腺素1mg稀释20ml，0.3mg气管导管滴入，继续手控呼吸

13:30?手控呼吸气道阻力稍有下降，双肺听诊呼吸音极低，偶有哮鸣音，BP165/90mmHg，P142次/分，SpO2?90%，给予静注艾司洛尔15mg、泮托拉唑40mg

13:45?手控呼吸明显气道阻力下降，听诊双肺布满哮鸣音SpO2?95%

13:50?患者恢复自主呼吸26次/分，BP125/76mmHg，P120次/分，SpO298%，请ICU会诊，是否带管转入ICU后续治疗

14:20?ICU会诊意见考虑重度哮喘发作，应带管转入ICU继续治疗抗炎、平喘;;;;都可以

经气管导管可以直达肺部，吸收较快，但可能心血管反应较大

外周静脉给药，反应较气管内给药稍慢，但药物经全身血液稀释后，心血管效应可能较气管内给药小。但如果药液外渗可能造成皮肤组织缺血坏死。强效血管活性药物的使用推荐中心静脉泵注使用;;知识小结;支气管哮喘是一种以嗜酸性粒细胞、肥大细胞反应为主的气道慢性炎症。对易感者此类炎症可引起不同程度的、广泛的、可逆性气道阻塞症状。临床表现为反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。可经治疗或自行恢复，其气道具有对刺激物的高反应性表现。;围手术期的麻醉及手术的刺激，用药等诸多因素均可以诱发哮喘的发作，甚至发展成重症哮喘----“寂静肺”，严重威胁患者的生命安全。

患者自身状况比较差，未得到正规治疗的中到重度哮喘病人及伴上呼吸道感染的哮喘患者术中哮喘发作的几率明显增加。

麻醉的刺激,围手术期中患者麻醉的高度紧张、恐惧、浅麻醉下插管、吸痰及拔管，气管导管置入的深浅，分泌物??刺激及高位硬膜外可阻滞胸交感神经，副交感神经相对兴奋，以及肢体消毒剂和手术刺激从而引发哮喘。

药物的影响，抑制交感神经兴奋迷走神经的药物如硫喷妥钠，羟基丁酸钠。诱导组胺释放如阿曲库铵，米库溴铵，美维库铵，吗啡，哌替啶可诱发肥大细胞释放组胺、白三稀、均可诱发或加重支气管痉挛。

其他如手术的牵拉、输血、输液、体外循环等直接刺激。;丙泊酚

对气管平滑肌有舒张作用

依托咪酯

对气管平滑肌有舒张作用

氯胺酮

对气管平滑肌有舒张作用

芬太尼

对气管平滑肌有舒张作用

地西泮对气管平滑肌有舒张作用

味达唑仑

对气管平滑肌有舒张作用

右美托味定

减少组织胺释放;插管前可吸入七氟烷。

插管前可吸入沙丁胺醇——防止呼吸阻力增加。

抗胆碱类药物应用（阿托品可阻断支气管痉挛的反射）。

静脉或气管内使用1--2mg/kg利多卡因。

咪达唑仑，丙泊酚，加深麻醉。;诊断与鉴别诊断;;既往有哮喘病史;气管导管位置;哮喘患者需要的环境就是减少气道的刺激，尽可能减少药物的应用，上肢手术尽可能选择神经阻滞麻醉，下腹部及下肢手术尽可能选择椎管内麻醉并将麻醉平面保持在T6以下。;;深麻醉下拔管前必须先吸尽残留于口、鼻、咽喉和气管内分泌物；拔管后应继续吸尽口咽腔内的分泌物。

深麻醉下拔出气管导管，插入喉罩过渡，清醒后拔管。

静脉使用利多卡因1.5～2mg/kg或持续输注1～2mg/min，都有利于减少气道反射。;麻醉病例

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