糖尿病肾病诊治.pptVIP

糖尿病肾病病理（4）糖尿病肾病病理（5）糖尿病肾病病理（6）糖尿病肾病病理（7）糖尿病肾病病理（8）糖尿病肾病病理（9）糖尿病肾病病理（10）糖尿病肾病病理（11）糖尿病肾病的概念\诊断糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病病理表现及分期遗传背景01糖尿病病程02高血糖03高血压04脂代谢紊乱05蛋白尿06吸烟07糖尿病肾病发病的独立危险因素糖尿病肾病的治疗（1）遗传因素及糖尿病病程是人为无法干预的。因此，对糖尿病肾病的治疗主要集中在对血糖、血压、血脂及蛋白尿的控制当然，生活方式的干预，包括低蛋白饮食及戒烟等也是不可忽视的重要环节。糖尿病肾病的治疗（2）UKPDS、DCCT等证实，严格的血糖控制可以明显减少糖尿病肾病的发生，但是否有助于延缓糖尿病肾病的发展还缺乏足够的证据。多数指南均将HbA1c目标值定为6.5%以下，但2008年两大循症医学ADVANCE、ACCORD结果提示，将HbA1c控制在6.5%以下，可以减少DN的发生，但却不能减少心血管事件，反而可能增加患者的死亡率。12控制血糖（1）因此，2008年美国肾脏病协会指出，无论是否并发DKD，糖尿病患者的HbA1c应控制在7.0%左右,不宜过低。01另外，应用HbA1c作为血糖监测指标时，需要注意某些疾病状态对检测值的影响，例如贫血或其它红细胞寿命缩短疾病可导致HbA1c检测值偏低，而尿毒症（由于酸中毒及氨甲酰化的影响）能使检测值偏高。02控制血糖（2）胰岛素促分泌剂或?-糖苷酶抑制剂二甲双胍二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗胰岛素促分泌剂或?-糖苷酶抑制剂GLP-1受体激动剂生活方式干预一线药物治疗基础胰岛素,或预混胰岛素主要治疗路径备选治疗路径胰岛素促分泌剂或?-糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂或生活方式干预如血糖控制不达标(HbA1c7.0%)，则进入下一步治疗或2010年《中国2型糖尿病防治指南》：2001年比利时研究显示，与常规降糖治疗方案相比，胰岛素强化治疗方案可使危重患者死亡率和并发症发生率显著下降。然而，8年后同样发表于《新英格兰医学杂志》的另一项里程碑临床研究——评价正常化血糖管理ICU患者死亡率的影响（NICE-SUGAR）研究结果则表明，与严格降糖相比，常规降糖可使ICU患者死亡率明显降低。近年发表的ACCORD、VADT、ADVANCE等研究均证实，对病程较长或心血管风险较高的糖尿病患者，血糖控制并非越严格越好。个体化血糖控制目标的建议提出背景0102我国针对不同患者应制定个体化血糖控制目标：1.一般情况下不必快速降糖、快速血糖达标；2.糖尿病患者在住院期间不一定要血糖达标；3.降糖治疗时应尽量避免患者出现低血糖，4.尽量避免超重及肥胖患者增重；5.不升高宽松血糖管理者感染和高血糖危象的风险。个体化血糖控制目标的建议提出背景宽松控制是指空腹血糖（FPG）或餐前血糖维持在8~10?mmol/L，餐后2小时血糖或不能进食时的任意时点血糖水平维持在8~12?mmol/L。一般控制是指FPG或餐前血糖维持在6~8?mmol/L，餐后2小时血糖或不能进食时的任意时点血糖水平维持在8~10?mmol/L。严格控制是指FPG或餐前血糖维持在4.4~6.0?mmol/L，餐后2小时血糖或不能进食时的任意时点血糖水平维持在6~8?mmol/L。个体化血糖控制目标的三个标准非妊娠、非手术住院患者?对于新诊断、病程较短、无并发症或严重伴发疾病的非老年（＜65岁）糖尿病患者，如其治疗依从性好，既往降糖治疗期间无低血糖及增重等不良反应发生，且有医疗条件和健康需求者，建议采用严格标准。严格控制：FPG4.4~6.0?mmol/L，FPG6~8?mmol/L01个体化血糖控制目标的建议内容02对于低血糖高危患者，糖尿病病程＞15年、有无感知性低血糖病史、有严重伴发疾病（如肝肾功能不全或全天血糖波动较大，并反复出现低血糖症状）者，已患有心脑血管疾病的患者，超老年（≥80岁）患者，预期寿命＜5年患者，建议采用宽松目标，甚至最高血糖可放宽至13.9?mmol/L。宽松控制：FPG8~10?mmol/L，FPG8~12?mmol