正确看待他汀的肝脏安全.ppt

肥胖症脂肪肝脂肪性肝炎肝硬化肝病残疾和死亡1%肝纤维化50%15%~30%30%~40%PatrickL.AlternMedRev,2002,7:276-291FanJG.JGH,2007;22:794-800.JDD,2008.50%10%-40%NAFLD的自然史代谢综合征T2DM心脑血管疾病肝外恶性肿瘤→←↗↙↓↓↓←动脉硬化↓↘↘肝外恶性肿瘤脂肪异位的肝脏--内脏脂肪组织的“延伸”正确看待他汀的肝脏安全性范建高上海交通大学医学院附属新华医院消化内科他汀治疗中出现肝酶异常怎么办?肝酶异常的原因及其临床意义？慢性肝病患者能否安全使用他汀？1987年起用于临床，目前至少有6个品种，处方量很大，旨在防范心脑血管事件。他汀与肝脏他汀治疗期间出现肝酶异常肝功能化验单代号检验项目结果参考值ALT*谷丙转氨酶80↑5-40U/LAST*谷草转氨酶70↑8-40U/LS/L谷草/谷丙1.07TBIL总胆红素22.6↑5-20μmmol/LDBIL直接胆红素4.71.7-10μmmol/LD/TD/T0.21TP总蛋白75.356-82g/LALB白蛋白50.136-55g/LGLO球蛋白25.220-35g/LA/G白球比1.991.1-2.5GGT*谷氨酰氨基转移酶17.010-50U/LALP*碱性磷酸酶101.035-115U/LPALB前白蛋白216200-400mg/LTBA总胆汁酸9.10-10μmmol/LCHE胆碱脂酶66544000-13000U/L诊断策略病情评估是否一过性转氨酶升高?是否肝源性转氨酶异常?是否有肝炎和肝功能不全?原因分析他汀药物相关肝脏损害？肥胖症、糖尿病及其相关脂肪肝？胆胰疾病急性发作？病毒性肝炎？酒精滥用？其他更有可能的损肝药物？1/3患者短暂出现转氨酶异常检测误差、一过性损伤、其他原因1/3患者血清转氨酶持续异常1/3患者血清转氨酶反复波动一过性转氨酶异常?肝外源性转氨酶异常?心肌损害、肺栓塞溶血、再障肌肉疾病皮肌炎、进行性肌营养不良、多发性肌炎甲状腺疾病剧烈运动巨-AST血症 特点：AST升高为主，AST/ALT比值1，转氨酶通常5xULN，否则考虑这些疾病累及肝脏，通常合并LDH、CK增高等酶学改变.3241有无肝炎相关临床症状和体征？发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多，提示存在变态反应性肝损伤（药源性？他汀??）。有无传染性的病毒性肝炎的可能？有无肝功能不全的表现：黄疸、神经精神症状、腹水。肝贮备功能下降，如总胆红素增高、凝血酶原时间延长。有无肝炎和肝衰症象?孤立性无症状性肝酶升高≠肝脏损害AmJCardiol2006;97[suppl]:77C–81C)Isolatedelevationsofaminotransferasesintheabsenceofincreasedbilirubinlevelshavenotbeenlinkedclinicallyorhistologicallywithevidenceofacuteorchronicliverinjury.STEP03STEP04STEP01STEP02他汀治疗的共性特征：呈剂量依赖性绝大多数转氨酶水平3xULN(120U/L)常见于开始治疗或增大剂量的头3月内绝大多数为无症状性孤立性转氨酶增高，与肝功能衰竭无明确关系他汀诱导的肝酶异常的特点他汀引起肝酶升高的发生率转氨酶升高水平发生率ALT1-3xULN20%(临床试验结果)ALT3xULN1%（常规剂量他汀治疗）2%-3%（大剂量他汀治疗）ALT5xULN（PPP）0.5%ALT9xULN（PPP）0.2%他汀相关肝酶异常的原因不明，常规剂量时发生率并不总是高于安慰剂组。转氨酶升高可能为脂质下降(血液？肝细胞？)的药动学效应。他汀剂量×肝酶升高年老性别并存疾病(包括肝病)联合用药少量饮酒他汀的种类种族差异？1234