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抗肿瘤药物医嘱点评分析

恶性肿瘤是威胁人类健康的常见病，化疗是主要的治疗方法。绝大多数抗肿瘤药物的安全范围小、选择性低，在杀灭肿瘤细胞的同时对正常组织、器官产生毒副作用。若使用不当可能导致严重的不良后果。正确合理地应用抗肿瘤药物是提高肿瘤患者生存率和生活质量，降低病死率、复发率和药物毒副作用发生率的重要手段。因此，对药物的不合理应用及潜在的用药失误进行防范，具有重要的临床意义。临床药学室对本院抗肿瘤药物医嘱进行点评分析，旨在了解我院抗肿瘤药物使用情况及提高抗肿瘤药物的合理应用率。

1、资料与方法

1.1资料来源选取2020年1月一2021年10月在我院肿瘤患者住院的病历共1105份。

1.2参考依据药品说明书、《中国药典临床用药须知（2010版）》、“NCCN临床实践指南”、“抗肿瘤药物处方点评指南”、《新编药物学（第17版）》、“306种注射剂临床应用检索”等

2、结果

2.1抗肿瘤药物使用情况1105份医嘱中涉及的抗肿瘤药物共29种，用量前5名的药品为通关藤胶囊、鸦胆子油乳注射液、卡培他滨片、华蟾素胶囊、鸦胆子油乳注射液,详见表1

2.2抗肿瘤药物不合理医嘱分类本次调查中发现抗肿瘤药物不合理使用情况集中在用法用量不适宜、溶媒不适宜及溶媒量不适宜，其中用法用量不适宜占90.26%，使用量前5位中的通关藤胶囊及卡培他滨片问题较多。详见表2

3、讨论

3.1通过本次调查分析发现，中药抗肿瘤药物、抗代谢抗肿瘤药物及抗生素类抗肿瘤药物为我院抗肿瘤药物的主体。其中中药抗肿瘤药物在辅助治疗中使用量较大，这可能与中药抗肿瘤药物有一定的疗效、副作用较少及有调节免疫功能有关。

3.2不合理医嘱点评

3.2.1用法用量不适宜的

本次调查发现用法用量不适宜的情况最普遍，占90.26%。药物治疗的方案、剂量、用法及疗程都是通过循证医学做出的评估。合适的给药剂量是指既能产生明显的疗效、又可使不良反应最少或程度最低的剂量。治疗不足无法获得期望的疗效，同时容易导致肿瘤细胞耐药，给后继治疗带来困难；过度治疗易产生药物蓄积而增加不良反应的发生，增加病人的痛苦，甚至缩短患者生存期。

3.2.1.1352例患者使用通关藤胶囊中有307例单次剂量少于1.76毫克（8粒），说明书规定用量为一次8-10粒，每日3次。虽然患者同时在使用化学抗肿瘤药物进行治疗，中药抗肿瘤药物为辅助治疗，但是不足量的药物使用并不能起到应有的疗效，反而造成药物的浪费及加重患者的经济负担。

3.2.1.2卡培他滨的推荐剂量为按体表面积计算：1250mg/m2，每日2次口服（早晚各1次；相当于每日总剂量2500mg/m2）。本次调查发现外科二区93例次使用卡培他滨片的用法为每日一次，口服日总量2.5g，多个不同的患者使用同一剂量的卡培他滨显得用药较为随意，没按照说明书规定通过患者的体表面积计算所需剂量。

另外卡培他滨只作用于S期的肿瘤细胞，其为时间依赖性抗肿瘤药物，应该增加给药次数以保证长时间的有效血药浓度，在癌细胞增殖时，在S期成为卡倍他滨的靶点。一日一次的用法可能造成癌细胞对抗肿瘤药物摄取减少或对损伤细胞的修补能力增加等而产生抗药性，导致肿瘤细胞的重新增殖，使肿瘤化疗增加难度，造成患者治疗效果不理想。建议严格按说明书用法用量确定治疗方案。

3.2.1.3注射用氟尿嘧啶为前体药物，在细胞内先转变为5-氟-2-脱氧尿嘧啶核苷酸，后者抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，阻断脱氧尿嘧啶核苷酸转变为脱氧胸腺嘧啶核苷酸，从而抑制DNA的生物合成，其主要抑制主要抑制S期细胞，同时又可延缓G1期细胞向S期移行，因而出现自限现象。调查中发现外科二区在乳腺癌改良根治术中常规使用注射用氟尿嘧啶稀释后冲洗术区，以清除术中可能脱落的癌细胞组织，避免种植转移，但短时间的浸泡无法确保足量的氟尿嘧啶被癌细胞吸收从而活化成5-氟-2-脱氧尿嘧啶核苷酸而起到杀灭脱落的肿瘤细胞的效果，另外也会对正常胸壁细胞及神经等造成影响。目前没有相关循证医学证据推荐以上用法，建议临床科室行癌症根治术时应从如何保持创面的清洁入手减少种植转移的发生。

3.2.1.4住院号9038，男性患者，依托泊苷注射液0.4g/d。而其说明书用量：实体瘤:一日60-100mg/m2（体表面积），如按每次0.4g的用量，该患者的体表面积为4-6.7m2，显然不合理，用量过高易产生药物蓄积而增加严重不良反应的发生，临床用药应严格按照药品说明书或相关指南推荐的剂量范围，通过患者的体表面积计算抗肿瘤药物的给药剂量。

3.2.2溶媒不适宜

此类用药错误问题主要有注射用盐酸吡柔比星和注射用卡铂选用氯化钠注射液。吡柔比星说明书提示：常用5%葡萄糖注射液或注射用水溶解本品，以免pH的原因影响效价或混浊；注射用卡铂说明