非计划再次手术管理制度 (2).doc

非计划再次手术管理制度

1、为有效降低医疗风险，减少非计划再次手术发生，不断提高医疗质量，制定本制度。

2、非计划再次手术定义

在同一次住院期间，因手术(或特殊诊治操作)造成严重并发症，或未达到手术目的而不得不到手术室进行的再次手术。手术前有计划的分次手术不属于此项管理内容。

3、在非计划再次手术发生后的一周内，该科室或所在病区必须对该非计划再次手术进行讨论，总结经验教训，提出整改方案，并填写《非计划再次手术讨论总结表》，l份留科室，1份汇报医务科备案。

4、参与讨论的人员有以下要求：以业务科室或所在病区为单位，科主任或主管医疗业务的副主任必须参加；医师人员不少于5人，其中高级职称者不少于3人；第一、二次手术的所有医师必须参加。

5、对发生非计划再次手术后瞒报、故意漏报，不按时组织讨论、填写《非计划再次手术讨论总结表》的科室及医生，将给予全院通报批评，并视情节给予行政处理。

6、对一个月内连续发生3例及以上非计划再次手术的主刀医生，按《医院手术分级制度》重新审核该医生的手术权限。

7、医务科定期对全院非计划再次手术进行监测、原因分析并反馈各科室。

8、医务科组织医疗质量管理委员会对产生严重后果的非计划再次手术病例进行讨论与分析，临床科室根据讨论意见积极改进。

非计划再次手术总结报告表

科室：

?

?

再次手术患者姓名

?

?

?

负责医师：

?

?

科主任

?

?

一、再次手术原因

二、经验教训及总结

三、改进措施

四、其他需要说明的问题及个人建议

细则

非计划再次手术的监测、原因

分析、整改、控制体系流程图

科室内进行讨论原因并提出整改方案

科室内进行讨论原因并提出整改方案

填写《非计划再次手术讨论总结表》

医务科对改进成果进行定期检测并进行反馈

非计划再次手术发生

考核

项目

考核要点

考核方法

考核结果

得分

非

计

划

再

次

手

术

共20分

有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

有定期组织讨论，总结经验教训，要有总结报告，并上交医务科，科室每月自查一次，医务科每月随即抽查一次。

有持续改进和整改措施。

有问题反馈及改进实施办法登记本

现场经验教训总结，无总结不规范扣

分。

无问题反馈及改进实施登记本扣分。

未将总结报告上交医务科扣分

对于改进效果较好科室可给予分奖励。

非计划再次手术制度考评细则