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内镜室院感自查问题及整改措施记录

自查日期：xxxx年x月x日

为了确保医院的内镜室能够提供安全、卫生的医疗环境，同时预防

和控制院感传播，我们对内镜室进行了自查，并根据自查结果制定了

相应的整改措施。现将自查问题及整改措施记录如下：

一、环境卫生问题：

1.脏污表面：发现部分工作台、仪器设备表面存在污垢和尘土，需

要加强定期清洁和消毒。

2.垃圾分类：发现废弃物的分类不够规范，需要设置明显的垃圾分

类指示标识，在合适的位置提供垃圾分类桶。

3.周边区域清洁：发现门窗尘垢较多，需要加强日常清洁，保持环

境整洁。

4.恒温恒湿设备维护：发现部分恒温恒湿设备运行不正常，需要及

时联系技术人员进行维修和保养。

整改措施：

-对污垢和尘土进行彻底清洁和消毒，确保工作台、仪器设备表面

干净无菌。

-设立明显的垃圾分类指示标识，并提供合适的垃圾分类桶，引导

人员正确分类废弃物。

-增加清洁保洁人员力量，加强门窗、地面、墙壁的清洁工作。

-维修和保养恒温恒湿设备，确保其正常运行。

二、消毒措施问题：

1.消毒操作不规范：发现部分操作人员未严格按照标准操作程序进

行消毒工作，存在操作流程混乱的情况。

2.消毒液浓度不合格：发现部分消毒液的浓度未达到规定标准，影

响消毒效果。

整改措施：

-加强对操作人员的培训和教育，确保其严格按照内镜室消毒操作

标准进行工作。

-强化消毒液浓度检测，确保消毒液的浓度符合规定标准。

三、个人卫生问题：

1.手部卫生不完善：发现部分医护人员在操作前后未进行有效的手

部卫生，存在感染传播风险。

2.佩戴个人防护装备不到位：发现个别人员在操作过程中未佩戴手

套、口罩等个人防护装备。

整改措施：

-加强对医护人员的卫生培训，要求其在操作前后严格按照手部卫

生规范进行洗手。

-强制要求医护人员在进行内镜室操作时佩戴手套、口罩等个人防

护装备。

四、交叉感染预防问题：

1.工作区域分隔不明确：发现内镜室的不同工作区域之间未设立明

确的隔离帘或隔离措施，存在交叉感染的风险。

2.患者消毒不彻底：发现部分患者在进行内镜检查前未进行充分的

消毒准备，增加了院感传播的风险。

整改措施：

-设立明确的隔离帘或其他隔离措施，将内镜室的不同工作区域分

隔开，避免交叉感染。

-加强对患者的宣教工作，引导其在进行内镜检查前进行充分的消

毒准备。

五、设备维护和质量控制问题：

1.设备维护不到位：发现内镜室部分设备存在维护不及时、保养不

彻底的情况。

2.质量控制标准缺失：发现部分设备使用过程中未制定相应的质量

控制标准和操作规范。

整改措施：

-加强设备维护管理，建立设备维护记录和保养计划，并按时执行。

-制定设备使用操作规范和质量控制标准，确保设备使用符合标准

要求。

通过对内镜室的自查，我们及时发现和纠正了存在的问题，并制定

了相应的整改措施，以确保内镜室的卫生环境、设备质量和操作规范。

我们将持续监测和完善内镜室的院感防控工作，为患者提供安全可靠

的医疗服务。

自查人员签名：日期：xxxx年x月x日