心源性脑卒中.docx

老年心源性脑卒中的诊治（防治）

在脑卒中患者中，大约有20%的缺血性卒中患者为心源性，其中，房颤与脑卒中的关系最为引人注目。然而，在临床实际工作中，心源性脑卒中的诊断率仅仅有大约5%，可见，心源性脑卒中的诊断率还远远低于实际的发病率，其原因主要是对心源性脑卒中缺乏足够的认识与重视，缺乏脑卒中诊治过程中的多学科协作。

心源性脑卒中??

心源性脑卒中是心脑血栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征，占缺血性卒中的20%左右，可以说是心脏病的重要并发症，与房颤、急性心梗、心内血栓、瓣膜式心脏病及人工心脏瓣膜有关。搜集国内外一些有关缺血性脑卒中的资料按TOAST分型进行分析统计发现，心源性脑卒中诊断构成比美国达到27%，美国黑人、阿根廷等也达到20%以上，而我们中国，尤其是大陆内地的资料显示约12%左右，可见国内心源性脑卒中的诊断是有待提高的。

对于心源性栓子的来源，一半是来源于非瓣膜性的房颤，其次是急性心梗、心室血栓、风湿性心脏病、人工心脏瓣膜等。2008年我国发布的一项涵盖13个省份14个民族的调查结果显示，近3万人群中房颤的患病率有0.77%，意味着我国房颤患病人数高达800万。分析发现房颤的发病随年龄增长而增加，其中男性发病率高于女性。对于房颤亚型构成比，65%是非瓣膜性房颤，其次是孤立性房颤和瓣膜性房颤。

房颤是卒中的重要危险因素，房颤导致卒中发病的危险程度是非房颤患者的5倍，没有经过治疗的房颤首次发生卒中的风险为5%。心源性脑卒中的复发风险很高，既往有过卒中病史者年复发率为11.6%，且AF患者的卒中复发率高于非AF患者。卒中后第1年内，AF患者的卒中复发率为6.9%，而非房颤者只有4.7%，P值具有统计学意义，而且这个差别是从2个月开始就出现，随着时间的推迟区别逐渐拉大。

临床中我们经常用CHADS2评分来评估房颤患者的卒中风险，考虑到充血性心力衰竭，高血压，年龄≥75岁，糖尿病，既往卒中或TIA，积分≥2分时认为卒中风险较高。有数据显示，CHADS2得分越高卒中发生风险越大，当CHADS2得分为6分的时候，卒中发生率高达18.2%。

CHADS2评分评估卒中风险

另外，房颤导致卒中的致残率也是高于非房颤导致的卒中，不管是急性期、3个月、6个月还是12个月。

房颤导致卒中的致残率高于非房颤导致的卒中

同时，房颤所致卒中的死亡率也是高于非房颤所致脑卒中，这一数据来自于《Stroke》杂志中的资料，可以看到卒中后1年房颤所致卒中死亡率高达50%。

房颤相关卒中是可以预防的

2000年以前就有数据显示，华法林使卒中的相对危险下降62%。今年也有一项汇总29项试验的分析，近3万例患者的荟萃分析显示华法林能减少缺血性卒中并降低全因死亡率。2010年ECS指南-卒中危险分层评分扩展也考虑了血管疾病、年龄65-74岁、性别等因素，并在此基础上提出了抗栓治疗的建议：如果CHA2DS2-VASC评分≥2分可以口服抗凝药物，如果是1分首选OAC，也可以使用阿司匹林。

2010ECS房颤指南-抗栓治疗的建议

????2012ECS房颤指南-新型口服抗凝药物

抗凝药物主要的风险也就是出血的风险，HAS-BLED出血风险积分考虑了高血压，肝、肾功能异常，卒中史，出血史，INR值波动，高龄，药物或嗜酒等因素，如果积分≥3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查。

一般缺血性脑卒中的诊断路径是：首先通过询问病史、进行体检和相关的辅助检查，除外包括低血糖、偏头痛、TIA等在内的假性卒中；进一步需要鉴别患者是腔隙性还是皮层综合征；对于皮层综合征患者应该进一步进行心脏检查以及脑血管造影检查等。

心源性卒中属于栓塞性卒中，来源于某一区域的栓子，可以是固体、气体或者液体(脂肪)。心源性栓塞的种类主要包括：1.红细胞-纤维蛋白血栓2.血小板-纤维蛋白血栓3.细菌-心内膜炎血栓4.纤维蛋白、钙化、粘液性质为主的血栓。而动脉来源的血栓以胆固醇结晶为主，二者可以通过病理学区分开来。

????心源性栓塞的典型影像学特点是：1.容易多发2.容易发生在皮层以及皮层-皮层下交界区3.可以出现大面积梗死，但是在影像学上有其特点，如可以在梗死区内出现正常的脑组织影像。此外，在临床上，无症状栓塞多发生在同一个半球的皮层区域，并且常常为多发。

????对于原位血栓形成与栓塞的鉴别十分重要。支持脑栓塞的证据有：1.临床症状发作突然，发病后病情立即达到高峰2.部位主要位于大脑前、中、后动脉的主要分支区域，即皮层及皮层-皮层下交界的区域，并且经多普勒检查，缺乏血管狭窄的证据3.临床或者影像学提示病灶位于多个血管分布区域，或者灰白质交界区域4.在豆纹区或者丘脑的地方，临床似为腔隙性脑梗死，但是梗死灶大于1厘米，或者梗死灶位于小脑半球5.