3、房屋安全鉴定查勘表定.docxVIP

房屋安全鉴定现场查勘表

委托方

委托方

联系人

房屋基本概况

房屋名称

联系电话

鉴定类型

是否优保

（文保）建筑

房屋座落

产权性质

建筑面积

约㎡

建筑高度

约㎡

权证编号

建成年份

层高

约m

层数

勘察单位

设计单位

施工单位

监理单位

设计用途

□住宅、宿舍□办公□商业用房

□综合楼□工业厂房□仓库

□医院□教学楼□幼儿园□商店

□剧场、礼堂□其他

现用途

□住宅、宿舍□办公□商业用房

□综合楼□工业厂房□仓库

□医院□教学楼□幼儿园□商店

□剧场、礼堂□空置□其他

地基处理

□换填垫层□粉喷桩复合地基

□强夯□其他

楼盖形式

□预制板楼盖□现浇钢筋砼板

□木楼盖□钢楼盖□无□其他

基础型式

□桩基础□柱下独立柱基

□条形基础 □其他

屋盖形式

□预制板□现浇钢筋砼板

□木屋架坡屋盖□石棉瓦

□压型钢板□其他

墙体

□砖墙□加气砼砌块墙□石材墙

□板材墙□其他

结构类型

□砖混□框架□剪力墙

□框架剪力墙□砖木□钢结构

□其他

楼梯类型

□现浇钢筋砼楼梯□预制钢筋砼楼

梯□钢楼梯□木楼梯□其他

抗震等级

□级□无

□不详

历史变更

用途变更

□有□无

使用情况

拆改结构

□有□无

改造扩建

□有□无

乱搭乱盖

□有□无

加固修缮

□有□无

超载使用

□有□无

灾害

□有□无

其他

□有□无

证件

图纸

资料

□产权证复印件□场区总平面图□设计施竣工图

□地质勘察报告□基坑支护方案□质检验收资料

□改造扩建资料□加固修缮资料□变形监测资料

周边

环境

建房、施工、堆载、降水、滑坡等

□正常，查勘时该房屋周边无建设施工。

□距该房屋约米处进行现场查勘

时，

□其他

现场

草图

总平面示意图

房屋

受损

情况

平立面损坏示意图

房屋

受损

情况

平立面损坏示意图

查勘人

签名

查勘

时间