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2024临床思维的重要性及培养模式

1、临床思维的重要性

临床思维是指医疗保健专业人员用于评估患者病情的认知过程和分析技

能，包括收集患者数据、分析症状、做出诊断和制定适当治疗计划的能力，

考虑到每个病人的独特特征和情况，并依赖于医学知识、临床经验进行合

理判断。自身医学知识的积累及临床思维模式的建立影响着医务工作者的

医疗决策。赵茜等［1］总结了临床思维4个性质，包括不确定性、概然

性、个体性及动态性。医学的目的是增强、维护、恢复生命体健康，但医

学又是一门充满不确定性的学科，每一个诊断，都是一个假设，鉴别诊断

的过程中需要临床思维；概然性是指医生对于疾病的诊断是一种基于概率

的推测，这也是医学的不确定性所致；个体性是要求考虑到患者的异质性；

而动态性则是强调疾病是不断变化的，诊疗中应不断观察，调整方案。临

床思维的培养有助于提高医务工作者的个人能力，减少误诊、漏诊［2-3］。

临床思维与一定时期内的社会背景息息相关，影响医学认知和医学行为模

式。古希腊时期Hippocrates就提出了“知道何人会得病，比知道一个人

患何病更为重要”这样的观点，将“人”作为医学关注的重点4］。［现代医学

已逐渐从“治病”转变为“治人”。早期的医学观与当时落后的科学技术水平

有关，受制于神学及超自然力量。古代神灵主义医学模式，以唯心主义认

识健康与疾病，并进行医疗实践活动；奴隶制社会的自然哲学医学模式基

于朴素唯物主义的哲学思想；15世纪下叶，随着欧洲文艺复兴和工业革命

的发展，机械唯物主义的诞生孕育了机械唯物论医学模式。到了18世纪

下叶及19世纪初，生物医学模式（biomedicalmodel）成为西方医学的

主流医学模式，是能量守恒和转化定律、生物进化论和细胞学说的发现、

自然科学的建立和发展的产物。生物医学模式将病患简化为生物体，主要

关注使用最新的医学科学技术消除疾病，指导了一系列疾病控制和疾病预

防措施的发明，对医学的发展有巨大的贡献，在现代医学中有不可替代的

地位。但基于这种医学模式的临床思维秉持着“非此即彼，非真即假”的逻

辑思维方式，“不是疾病，就是健康”，忽视了病患的心理、社会属性。1976

年科学哲学学会学术研讨会上，Engelhardt在进行医学哲学讨论时，谈及

“人类健康和疾病的定义是基于苦难适合人、的目标以及与此相关的形态或

外貌所进行的复杂的判断”5［］。1977年，Engel［6］提出生物医学模式

可能已不足以满足现阶段医学或者精神病学的科学任务及社会责任，需建

立新的医学模式——生物-社会-心理医学模式（bio-psycho-social

model）。基于生物-社会-心理医学模式的临床思维，除了回答患者是否疾

病或健康外，亦开始思考“健康到疾病的谱系变化”“为什么患者会发生疾病”

“没有疾病的情况下为何患者会有功能上的损害？”，充分意识到人作为主

体的复杂多变性。基于人类、动物、环境作为生态系统组成部分的理念，

亦有学者提出生物-社会-心理-环境（自然-生物-心理-社会）新医学模式

［7］。

医患关系中“医”与“患”的概念也进一步拓宽医患关系的“医方”。从医务工作

人员拓宽到所有从事参与医疗的活动者；“患方”也不仅仅是患者本人，还

涉及到患者家属、朋友、工作单位等人际关系网。现代医学领域的医患关

系模式也发生了一定的变化。以往医患关系模式以主导-被动型模式为主，

医生在医疗决策中起决定性作用；而现代医学更多的可能是引导-合作型模

式、共同参与型模式，强调患者在医疗决策中的重要性。医患间对疾病的

认知、诊治方案的制定、沟通的障碍与医学知识储备的不平衡及临床思维

模式的差异相关。患者参与医疗决策绝不是借机分担风险，而是期望通过

患者的参与增加医患间的沟通与信任，提高诊治的依从性［8-9］。现代医

学模式与复杂医患关系下的临床思维的培养愈加注重人文思维、哲学思维

的培养，加强医患思维融合，从而提高医疗质量，为患者提供更好的医疗

支持［10］。

2临床思维的培养

医学生从大学开始先后进行通识教育、医学知识学习、早期临床接触、实

习，在规范化培训及专业化培训后成为初级医生，随着在临床及科研中不

断磨练技术、积累