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一级质控总结（精选3篇）

一级质控总结篇1

一、存在问题：

1、病历书写基本要求方面：病历文书字迹潦草、难认，个别医师

签字难辨医学术语使用不当，病历中仍存在刀刮涂改现象。病历中必

须有上级医师签字的地方未签字，如死亡记录、病例讨论记录、实习

医师书写的病程记录，各种知情同意书中的谈话医师签字，手术记录

的主刀签字，上级医师查房记录等。查运行病历时发现病历书写不及

时。

2、入院记录：病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序

不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊

断有关的阳性或阴性资料，既往史、个人史、婚育史、家族史书写不

全。体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较

多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理

征不查，专科检查书写内容太简单。辅助检查不全，院外的.辅助检查

不标明时间和单位，该查的不查。诊断方面主次不分，顺序颠倒，有

的诊断不全、不规范，诊断简写现象存在。

3、首程辨病辩证依据及西医诊断依据不够充分个别的诊断依据甚

至不能导致第一诊断鉴别诊断内容不确切依据不充分有的无鉴别诊断

或写“无需鉴别”诊疗计划不全面达不到诊疗规范要求主要的诊疗措

施未述及如清创缝合等。使用中药未写明煎服法。

4、病程记录：不能及时全面的记录病情变化，三级查房不及时，

流于形式，上级医师不重视查房记录质量，不看记录内容即不负责任

签名，使用中药无用药要点讲解记录，中药方有改变时未及时撰写处

方，使用中药特色疗法记录不具体，使用中成药不进行辩证，个别病

例理法方药不一致，术前讨论及各种讨论内容不全面，过于简单，个

别病例讨论无主持人签名，部分科室无术前讨论，应该讨论的疑难危

重病例不讨论。各种和申请单书写过于简单，记录不全，个别病例有

滥用抗生素现象，出院小结中不描述拆线和刀口愈合情况。实习、进

修及无执业医师资格的试用期医师写的病程记录无上级医师签名。告

知义务记录不全：病人私自离院，医务人员不知。

5、病情评估：大部分科室均能如期进行病情评估，但个别医师对

病情评估制度执行不到位，报病重病人应3天进行1次病情评估，个

别医师病情评估内涵不到位，缺乏描述病情的转归、诊疗方案的调整、

下一步采取治疗措施等内容。

6、出院记录；诊疗经过内容简单，如：“完善入院检查，明确诊

断，予手术治疗”，出院诊断有漏填现象，出院医嘱内容太简单，未

写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事

项，对需要复诊的病人不写随诊期限等。

7、医嘱：有的医嘱内容不全，病重病人不下病重医嘱，有的没有

病理医嘱，医嘱修改不及时，如禁食医嘱未及时停止，手术、换药等

临时医嘱无执行者签名。

8、各种检验检查单：常规检查项目不全，必要的检查不做，不按

时间顺序黏贴，个别科室不黏贴，夹在病历中极易丢失。有的有医嘱

无相应的检查报告单。

9、抗生素使用不合理，不合理的原因为外科手术病人预防性用药

时间过长，超过24小时或48小时，治疗用药选择药物没有做培养和

药敏试验，而是习惯性用药，没有用药分析等。

二、改进措施

（一）加强质控力度，各临床科室要引起高度重视，科主任要严

格要求，质控医师和质控护士要严格把关，各级医务人员要加强责任

心。

（二）积极加强业务学习，提高技术素质，严格执行国家有关诊

疗规范和技术操作规程，严格按照《安徽省中医病历书写基本规范》

的要求书写病历，全面提高我院医疗水平。医院今后将加大检查力度，

对不规范情况按照《亳州市中医医院病历质量管理制度》对相应科室

每月进行医疗质控扣分，对责任人进行相应的处罚。希望各临床科室

认真整改，使我院医疗水平进一步提高。

（三）各科主任应加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责

任意识，各负其责，层层把关，提高病历书写质量。

（四）、各科室主任及上级医师应加强审核、指导工作，不要把

质控病历流于形式，要认真审阅并修改后方可签名，才能提高病历质

量。

（五）应加强手术病人管理，将《手术安全核查表》中要求的内

容做到实处，不要流于形式，严格执行手术分级管理及手术资格的准

入，杜绝越级手术的情况发生。

（六）应按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗生素，

避免发生滥用抗生素的现象。

一级质控总结篇2

病历是记录患者就医过程