临床心血管成像评估人工瓣膜和管道评估要点.doc

心血管成像评估人工瓣膜和管道评估要点

人工肺瓣膜和管道的评估要点

①评估人工肺动脉瓣需要了解所植入瓣膜和带瓣管道的不同类型。

②超声心动图评估可能需要离轴、非常规切面。

③在可行的情况下应测量并报告多普勒峰值速度和平均压差（以及DVI）。

④需要对瓣膜返流的射流进行彩色多普勒检查和频谱多普勒记录，并注意其强度和斜率。

⑤计算机断层扫描（CT）和心脏磁共振（CMR）可更好地确定人工肺动脉瓣相关的血栓和钙化。CMR对肺动脉瓣反流（PR）的定量特别有帮助。

⑥评估人工肺动脉瓣反流的数据很少；可用的信息大多是通过评估自体肺动脉瓣反流推导出来的。

人工肺瓣膜评估

自体肺动脉瓣位于主动脉瓣的前上方，胸骨旁右心室流出道（RVOT）切面（从胸骨旁主动脉瓣水平短轴切面基础上获得）或肋下声窗是经胸超声心动图（TTE）显示肺动脉瓣的最佳声窗。人工瓣膜并不总在与原自体肺动脉瓣相同的位置，特别是当涉及管道时。使用超声心动图时了解离轴切面可能很必要，这一点很重要。CT和CMR提供了更好的空间分辨率，应该用来补充超声心动图检查结果。在评估人工肺动脉瓣时，RVOT和PA的解剖结构以及RV的大小、功能和压力的其他信息同样很重要的。

外科和经导管肺动脉瓣置换术（PVR）

自体病变肺动瓣膜可以用带瓣管道完全修复先天性缺陷，也可以在单纯瓣膜病变时利用无管道人工瓣膜修复。带瓣管道最常见的适应症是法洛四联症。其他适应症包括Rastelli手术（大动脉转位合并室间隔缺损）或Ross手术的一部分（先天性主动脉瓣狭窄）或Yasui修复（主动脉弓离断合并小升主动脉）。带瓣管道通常是生物组织（如同种移植物、异种移植物）。支架生物瓣膜通常用于肺动脉瓣返流，此类瓣膜最常见于以前接受过RVOT重建的患者。

2000年首次报道了经导管PVR，此后在部分患者中成为手术PVR的可行替代方法。两种干预措施的结果都有利且具有可比性，经导管PVR与较短的住院时间和围手术期并发症相关，但心内膜炎的发生率较高。近年来，PVR手术的数量有所增加，外科PVR的数量呈持续增长的趋势。此外，美国各中心接受PVR的年龄明显不同，官方数据表明，随着时间的推移，接受PVR的较年轻患者总体上有所增加。趋势表明，更多绝对数量的成年患者可能会前来评估置换人工瓣的病理并发症。重要的是要了解手术和经导管置换的类型，以更好地了解并发症的风险。

人工肺动脉瓣狭窄的评估

超声心动图和多普勒评估

评估狭窄的严重程度时，需注意可能在人工瓣膜以外的部位出现高速血流。也可能存在分支血管狭窄或管道边缘狭窄，并影响连续多普勒测量通过人工瓣膜的速度。先前的ASE指南阐述了评估PVR的一般成像注意事项和面临的挑战，包括RVOT的非常规形状、人工瓣膜的位置，及其与外科置入管道的相关性。

瓣膜梗阻的超声心动图评估应包括:

（1）人工瓣膜类型和大小等特征;

（2）梗阻定性指标（如血栓、血管翳）观察;

（3）狭窄严重程度量化;

（4）与之前连续检查评估的任何变化。

此外，应通过三尖瓣反流（如果存在）评估右心室收缩压。值得注意的是，出现肺动脉瓣置换狭窄时的肺动脉收缩压是右室收缩压与通过阻塞瓣膜之间的压差。生物瓣仍然是PVR最常见的类型。然而，这些瓣膜最终可能会失效，需要更换。肺动脉瓣位很少植入机械瓣，因此影响这些瓣膜的病理数据很少。鉴于PVR时较年轻的年龄是人工瓣膜失败的预后因素，并且越来越多的PVR手术在较年轻的患者中进行，人工肺动脉瓣狭窄将变得越来越普遍。人工瓣膜失效或功能障碍主要表现为狭窄而非反流，在首次植入10年内发生率约为80%。当PVR或管道发生心内膜炎时，诊断时梗阻比重度反流更常见：分别为53%和29%。由于梗阻可能发生在管道远端或肺动脉，而非瓣膜处，因此确定狭窄的部位很重要。PW多普勒有助于确定梗阻的准确部位。管道狭窄和对右心室的影响也是梗阻性病变的标志。定量参数一般限于峰值速度和平均压差（图23）。有数据表明，与生物瓣膜相比，肺动脉瓣位正常功能的机械瓣更有可能具有更低的峰值速度和平均压差。

经食管超声心动图（TEE）和三维（3D）评估

TEE在评估PVR时可能具有挑战性，因为肺动脉瓣是前部的结构，如果是管道则位置不典型。通常，TEE于食管中段切面显示肺动脉瓣，探头角度为50°~70°，或深部经胃切面显示，探头角度约为50°~90°。彩色多普勒超声有助于定位人工瓣膜，从0°~90°平移以找到最佳角度，对先天性心脏病患者尤其有效。PW和CW多普勒对评估瓣膜或管道狭窄非常重要。经食管中段切面的实时3D或3D放大（探头角度为50°~70°）可显示从肺动脉侧或RVOT侧的肺动脉瓣整面切面，旋转至12点位可显示前瓣叶。除了追踪瓣膜开口外，3D数据集的多平面重建可用于快速评估三个瓣叶接合处是否钙化或融合。对于经皮肺动脉瓣膜再植，心腔