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医疗转诊协议书2024年通用

本合同目录一览

1.协议双方基本信息

1.1双方名称

1.2双方地址

1.3双方联系方式

2.协议目的

2.1协议背景

2.2协议目标

3.医疗转诊范围

3.1转诊病种

3.2转诊机构

3.3转诊方式

4.转诊流程

4.1转诊申请

4.2转诊审批

4.3转诊执行

4.4转诊结果反馈

5.医疗费用承担

5.1费用支付方式

5.2费用结算

5.3费用争议解决

6.保密条款

6.1保密内容

6.2保密期限

6.3违约责任

7.法律适用与争议解决

7.1适用法律

7.2争议解决方式

8.协议生效、变更与终止

8.1协议生效

8.2协议变更

8.3协议终止

9.其他约定

9.1隐私保护

9.2数据安全

9.3其他

10.协议附件

11.协议签署

11.1签署日期

11.2签署地点

11.3签署人员

12.协议份数

13.协议附件清单

14.协议解除条件

第一部分：合同如下：

1.协议双方基本信息

1.1双方名称

1.1.1甲方名称：________

1.1.2乙方名称：________

1.2双方地址

1.2.1甲方地址：________

1.2.2乙方地址：________

1.3双方联系方式

1.3.1甲方联系方式：________

1.3.2乙方联系方式：________

2.协议目的

2.1协议背景

2.1.1甲方为提供优质的医疗服务，满足患者需求，决定与乙方建立医疗转诊合作关系。

2.2协议目标

2.2.1通过本协议，双方共同为患者提供便捷、高效的医疗转诊服务。

3.医疗转诊范围

3.1转诊病种

3.1.1.1神经系统疾病

3.1.1.2心血管系统疾病

3.1.1.3呼吸系统疾病

3.1.1.4消化系统疾病

3.1.1.5其他需要专科治疗的疾病

3.2转诊机构

3.2.1乙方为具有相关专科诊疗资质的医疗机构。

3.3转诊方式

3.3.1患者本人或其家属向甲方提出转诊申请。

3.3.2甲方对转诊申请进行审核，确认符合转诊条件后，向乙方发出转诊通知。

4.转诊流程

4.1转诊申请

4.1.1患者本人或其家属向甲方提出书面转诊申请，并提交相关病历资料。

4.2转诊审批

4.2.1甲方对转诊申请进行审核，确认患者病情符合转诊条件。

4.3转诊执行

4.3.1甲方将患者病历资料及转诊通知发送至乙方。

4.3.2乙方接到转诊通知后，为患者安排就诊时间，并提供必要的诊疗服务。

4.4转诊结果反馈

4.4.1乙方在诊疗结束后，向甲方反馈患者病情及诊疗结果。

5.医疗费用承担

5.1费用支付方式

5.1.1患者医疗费用按照国家及地方相关政策执行。

5.2费用结算

5.2.1乙方在诊疗结束后，向甲方提交患者医疗费用清单。

5.2.2甲方在收到费用清单后，按照约定支付相关费用。

5.3费用争议解决

5.3.1若出现费用争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可依法向有关部门申请仲裁或提起诉讼。

6.保密条款

6.1保密内容

6.1.1双方在协议履行过程中所涉及的患者个人信息、医疗数据等。

6.2保密期限

6.2.1自协议签订之日起至协议终止后五年内。

6.3违约责任

6.3.1若一方违反保密义务，应承担相应的法律责任，并向另一方支付违约金。

8.法律适用与争议解决

8.1适用法律

8.1.1本协议的订立、效力、解释、履行、变更、解除及终止均适用中华人民共和国法律。

8.2争议解决方式

8.2.1双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决。

8.2.2如协商不成，任何一方均有权将争议提交至协议签订地人民法院诉讼解决。

9.协议生效、变更与终止

9.1协议生效

9.1.1本协议自双方签字盖章之日起生效。