术后腹腔感染风险、面临困境、早期识别、诊断要点及处置术后腹腔感染策略.docVIP

术后腹腔感染风险、面临困境、早期识别、诊断要点及处置术后腹腔感染策略

术后腹腔感染风险

1.病理生理高风险因素

低龄或高龄;

存在心肺肝肾等的基础疾病;

腹腔感染引起了脓毒症与脓毒症休克及多器官功能障碍;

发生在恶性肿瘤手术后;

并发慢性危重症（CCI）;

近期使用免疫抑制剂以及存在营养不良等;

2.致病菌高风险因素

耐药菌感染;

不恰当的抗菌药物等;

3.腹腔感染源高风险因素

感染源的累及范围广;

存在弥漫性腹膜炎;

不适当或延迟的感染源控制措施等。

当前面临的4大困境

1.耐药菌感染

1）常见菌：感染以革兰阴性菌为主，主要为大肠埃希菌（占24.2%）、肺炎克雷伯菌（占14.1%）、屎肠球菌、铜绿假单胞菌与鲍曼不动杆菌。

2）耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌呈上升趋势，伴随着感染控制难，死亡率高等问题。

3）厌氧菌：检出和查找敏感药较难，治疗通常根据经验选择为甲硝唑、β-内酰胺酶抑制剂或者碳青霉烯类药物。

2.慢性危重症（CCI）

1）定义：一般是指在ICU长期停留（7d），且持续存在器官功能障碍、依赖生命支持系统的危重症病人。

2）典型特征是持续性炎症与免疫抑制，CCI的危险因素包括高龄、合并基础疾病、严重创伤、脓毒症休克和营养不良。

3）治疗关键：致病因素、维护器官功能、加强运动康复以及促进合成代谢的营养治疗。

3.腹腔高压/腹腔间隔综合症

1）危害性：25%～33%的ICU病人存在IAH，合并IAH的死亡率为30%显著高于无IAH的11%，任何级别的IAH都是死亡率的独立预测因素。

2）处理方案：暂时性腹腔开放。

4.器官功能障碍

1）危害性：进展到此类患者，其死亡风险极高。

MODS的总体死亡率为49.3%，其中发生2个器官功能衰竭者死亡率17.8%，3个器官衰竭者为47.1%，4个器官衰竭者为77.0%，而发生≥5个器官功能衰竭者，死亡率高达87.9%。

2）关键点：早期识别和干预，是有效治疗，可降低死亡率。

早期识别和诊断的?4大要点

1.关注术后腹部体征的变化

1）术后引流情况，时间长，引流较多的脓液或者肠液。

2）检查切口部位是否有疼痛和红肿、蜂窝织炎、延迟愈合、切口与腹腔引流液性质以及筋膜层愈合情况。

3）腹部触诊，警惕腹肌紧张或者僵硬者。

2.关注术后生命体征和器官功能的变化

1）术后不明原因的心动过速或者呼吸急促。

2）低血压。

3）及早识别脓毒症（神志改变、收缩压≤100mmHg、呼吸频率≥22次/min）。

03.?关注感染指标的变化：多次连续监测感染指标，常用的有降钙素原、C反应蛋白、白细胞等。

04.?关注术后影像学变化：可选用的有腹部B超、X线平片及CT扫描等。

处置术后腹腔感染策略

1.抗菌药的使用

1）对于表现脓毒症或者伴随休克的，尽早在1h内开始经验性抗感染治疗；有研究报道：抗菌药物治疗每延迟1h，死亡率将增加7%。

2）明确感染者，尽早给予抗菌药物，早期经验性抗菌药物首选广谱抗菌方案，应基于耐药菌流行情况选择合适的抗菌药物。

3）感染控制后，仍需坚持用药5~7天以上，并及时进行评估。

2.抗感染治疗的策略：

1）原则：递增式策略。

2）准备：明确感染的来源。是腹腔脓肿、漏出消化液还是坏死组织导致的感染，以决定采取合适的感染源控制措施来引流脓腔或者消化液、清除坏死组织、行结肠或小肠造口转流消化液等。

3）方法：首选微创方式改善引流，建立主动引流途径；对于主动引流未能控制感染源时行手术引流，在手术过程应遵守损伤控制原则；对于合并有IAH/ACS以及需要再次或者多次剖腹探查的病人应该积极行腹腔开放疗法。

3.多学科协同诊治

包括外科、ICU、感染科、营养科等多学科的通力协作。