2023年防止返贫动态监测排查表.pdf

2022年防止返贫动态监测排查表

市县（市、区）乡（镇、街道）村（社区）组

家庭劳动力人

户主姓名家庭人口数务工人数

口数

在校生人数残疾人数重大疾病人数慢性病人数

户类别□脱贫户□一农户

是否住房出现安全问题□是□否

是否义务教育阶段适龄儿童少年失学辍学□是□否

三保障和饮水安全情况

是否有家庭成员未参加城乡居民基本医疗保险□是□否

是否饮水出现安全问题□是□否

务工收入

生产经营性收入

财产性收入

转移性收入

生产经营性支出

收入情况（单位：元）

家庭年纯收入

年人均纯收入

理赔收入

合规自付支出（教育、医疗等合规自付的费用）

纳入监测对象的人均收入参考范围

购买商品房等在自然资源主管部门存在不动产登记

(不含因灾重建、拆迁建房)

家庭成员拥有小轿车、载客机动船舶、工程机械、

大型农机具等

家庭成员作为企业法人或股东在工商部门注册有企

业且有年审记录的，或长期雇用他人从事生产经营

活动

家庭成员中有财政供养人员的（不含公益性岗位和

临聘人员）

是否存在慎重纳入监测举家外出1年以上，不在当地居住、生产和生活的

对象的情形（如有请打农户；为享受监测对象帮扶支持，故意分户、并户

“√”）、空挂户的

子女完全有赡养能力的老人户

集中供养的特困供养人员（不含孤儿）

隐瞒家庭资产财产、存在虚报家庭开支、自费出国

、高消费等情况的

因保健、美容等非必要医疗开支，入读贵族学校开

支巨大，导致家庭困难的

具有劳动能力但不积极参与劳动，导致生活困难的

其他明显不符合监测对象条件的情形

是否存在返贫致贫风险□是□否。如选是，请注明风险类型。

初步排查意见□建议纳入监测对象□建议不纳入监测对象

农户签字：排查人签字：排查时间：年月日

备注：1.收入周期按照排查月份上一个月向前倒推一年来计算。

2.风险类型包括因病、因学、因安全住房、因安全饮水、因残、因自然灾害、因意外事故、因产

业项目失败、因务工就业不稳、缺劳力、其他。