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SF-36健康调查

请完成以下调查问卷，回答每个问题，有些问题的答案比较类似，但是每一个是不同的。请

花一些时间阅读，仔细回答问题。

姓名地址电话

日期住院号放射号MRI号CT

1.总体上您的健康状况是的时间）？

□非常好E．爬1层楼梯□是□否

□很好□明显受限5.在过去的一个月里，在你的工

□好□部分受限作或平时日常生活中，有无发现

□一般□没有受限的以下任何的情绪问题（如沮丧

□差F．弯腰或屈膝或焦虑）？

2.对比一年以前，您对自己目前的□明显受限A．工作或其他活动时间减少？

健康状况如何评价□部分受限□是□否

□现在比一年以前好得多□没有受限B．工作或其他活动完成数量比预

□现在比一年以前好一些G.步行超过1英里先估计的要少？□是□否

□和一年前差不多□明显受限C．在工作或其他活动中不像以前

□比一年前差了一点□部分受限一样仔细了？□是□否

□比一年前差得多□没有受限6.在过去的一个月里，你的身体

3.以下项目是您平时一天来的活H．步行几个街区健康或情绪问题对你的家庭、朋

动情况，评价您的健康是否限制□明显受限友、邻居或其他人的正常的社交

了您的活动，如果是的，具体程□部分受限活动的有什么影响程度？

度是多少？□没有受限□毫无影响

A．参加重体力活动，如跑步、举I．步行1个街区□有一点影响，

重物、参加剧烈体育活动□明显受限□有影响

□明显不能□部分受限□相当影响

□限制一点□没有受限□严重影响

□可以参加J．日常洗澡或穿衣7．在过去的一个月里，你的身体

B．中度活动，如搬动桌子、推动□明显受限疼痛达到什么程度？

吸尘器、保龄球或者高尔夫？“门□部分受限□无痛

球”□没有受限□有一点疼痛，

□不能或者限制很多4